HARPフォーム受付

母子健康手帳交付予約

母子健康手帳・各受診票の交付予約フォームになります。
こちらに入力していただいた内容を基に母子健康手帳の交付・各受診票等を発行しますので、出産予定日や電話番号などお間違えのないようご確認をお願いいたします。
回答時間は10分程度です。
交付予約は前日までとなっています。相談開設日以外の予約希望については、健康推進課（0157-23-8101）までご相談ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申込日

年月日

【2】申請内容※

妊娠の新規届出（母子健康手帳と妊産婦健康診査受診票等の交付申請）
転入による受診票（妊産婦健康診査受診票・新生児聴覚検査受診票）再交付

【3】交付場所※

希望される交付場所を選択してください。

北見市保健センター（まちきた大通りビル4階）
端野総合支所
常呂総合支所
留辺蘂総合支所

予約について

【4】来所日※

前日までにご予約をお願いします。

【5】来所日※

前日までにご予約をお願いします。

【6】来所日※

前日までにご予約をお願いします。

【7】来所日※

前日までにご予約をお願いします。

【8】来所時刻※

9:00 （残り0）
9:30 （残り0）
10:00 （残り0）
10:30 （残り0）
11:00 （残り0）
11:30 （残り0）

【9】来所時刻※

9:00 （残り0）
9:30 （残り1）
10:00 （残り0）
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11:30 （残り0）

【10】来所時刻※

9:00 （残り0）
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【11】来所時刻※

9:00 （残り0）
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10:00 （残り0）
10:30 （残り0）
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11:30 （残り0）

【12】来所時刻※

9:00 （残り0）
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10:00 （残り1）
10:30 （残り1）
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11:30 （残り1）

【13】来所時刻※

9:00 （残り0）
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【14】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【15】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【16】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【17】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【18】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【19】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【20】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【21】来所時刻※

9:00 （残り1）
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【22】来所時刻※

9:00 （残り1）
9:30 （残り1）
10:00 （残り1）
10:30 （残り1）
11:00 （残り1）
11:30 （残り1）

【23】来所時刻※

9:00 （残り1）
9:30 （残り1）
10:00 （残り1）
10:30 （残り1）
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11:30 （残り1）

【24】来所時刻※

9:00 （残り1）
9:30 （残り1）
10:00 （残り1）
10:30 （残り1）
11:00 （残り1）
11:30 （残り1）

【25】来所時刻※

15:00 （残り1）
15:30 （残り1）
16:00 （残り1）
16:30 （残り1）
17:00 （残り1）

【26】来所時刻※

15:00 （残り0）
15:30 （残り1）
16:00 （残り1）
16:30 （残り1）
17:00 （残り0）

【27】来所時刻※

17:30 （残り0）
18:00 （残り2）
18:30 （残り1）

【28】来所時刻※

17:30 （残り2）
18:00 （残り2）
18:30 （残り2）

【29】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り0）

【30】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【31】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【32】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【33】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【34】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【35】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【36】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【37】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【38】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【39】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【40】来所時刻※

13:00 （残り1）
13:30 （残り1）
14:00 （残り1）
14:30 （残り1）

【41】来所者※

代理人が来所する場合は、代理人の身分証明書、妊婦様のマイナンバーカードが必要です。

妊婦本人
代理人

【42】事前に保健師に伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。

(1文字以上500文字まで)

妊婦（届出者）について

【43】氏名※

(200文字まで)

【44】フリガナ※

(200文字まで)

【45】生年月日※

年月日（現在？歳）

【46】電話番号※

(200文字まで)

【47】出産予定日※

年月日

【48】胎児数※

例）双子の場合：2
(数字1文字)

【49】北見市に住んでどのくらいの期間がたちましたか？

入力例：○○年くらい、転入してきたばかり等
(20文字まで)

【50】体調（疲れやすい、眠れない、つわりが重い等）はいかがですか？

よい
よくない

【51】よくないと答えた方にお聞きします。

あてはまるものすべてにチェックをつけてください。

(4個まで選択可能)

疲れやすい
眠れない
つわりが重い
その他

【52】気持ちの状態（なんとも言えない気分、不安になる、イライラする等）はいかがですか。

よい
よくない

【53】よくないと答えた方にお聞きします。

あてはまるものすべてにチェックをつけてください。
(4個まで選択可能)

なんとも言えない気分
不安になる
イライラする
その他

【54】今回の妊娠についてお聞きします。

自然に妊娠した
治療して妊娠した

【55】治療して妊娠したと答えた方にお聞きします。

治療期間をご記入ください。
入力例：○○年○○か月
(20文字まで)

【56】妊娠を知ったときの気持ちはいかがでしたか？

とてもうれしかった
予想外でおどろいたがうれしかった
予想外でおどろき戸惑った
困った
特になんとも思わなかった

【57】あなた自身、こどもの頃から愛情をうけて育ったという実感がありますか？

一番近いものを選択してください。

ある
なんとなくある
あまりない
ない

【58】今までにライフイベント（進学・就職・結婚・妊娠等）で生活に支障をきたしたことはありますか？

ない
ある

【59】あると答えた方にお聞きします。

あてはまるものすべてにチェックをつけてください。
(5個まで選択可能)

【60】今までに心理的なあるいは精神的な問題で、カウンセラーや精神科医・心療内科等に相談したことはありますか？

ない
ある

【61】あると答えた方にお聞きします。

時期をご記入ください。
(数字10文字まで)

歳頃

【62】今までに自分自身を傷つけるという考えが浮かんだことはありますか。

ない
ある

【63】あると答えた方にお聞きします。

時期をご記入ください。
(数字10文字まで)

歳頃

【64】パートナー（赤ちゃんの父親）との関係は良好ですか？

はい
いいえ
どちらともいえない

【65】あなたやパートナーの生活で困っていることはありますか？

ない
ある

【66】あると答えた方にお聞きします。

あてはまるものすべてにチェックをつけてください。

(9個まで選択可能)

【67】妊娠中相談できる方はいますか？

いる
いない

【68】いると答えた方にお聞きします。

あてはまる方すべてにチェックをつけてください。

(6個まで選択可能)

【69】出産後、手伝ってくれる方はいますか？

いる
いない

【70】いると答えた方にお聞きします。

あてはまる方すべてにチェックをつけてください。

(6個まで選択可能)

【71】（現在お子さんをお持ちの方にお聞きします）子育てに“育てにくさ”を感じていますか？

いいえ
はい
どちらとも言えない

【72】妊娠・出産・産後の生活について気になっていることや不安なことがあれば、ご記入ください。

(200文字まで)

最後に

【73】当日の持ち物について※

以下の3点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．妊娠確認書（医療機関で発行されます）
２．マイナンバーカード　＊お持ちでない方は、本人確認書類（免許証、保険証など）
３．妊婦様名義の通帳またはキャッシュカード　＊お持ちいただいた口座に妊婦支援給付金（5万円）を振り込みます。

確認しました

【74】当日の持ち物について※

以下の3点をご用意の上、窓口にお越しください。
１．前居住地で交付された母子健康手帳
２．前居住地で交付された各受診票
３．マイナンバーカード　＊お持ちでない方は、本人確認書類（免許証、保険証など）

確認しました

【75】交付場所・駐車場について※

（保健センターで交付希望の方）交付場所はまちきた大通ビル（コミュニティプラザパラボ）４階です。北見市役所駐車場、まちきた大通ビル駐車場、他「中心商店街指定駐車場」をご利用した場合は、面談に要した時間分が無料となります。
（総合支所で交付希望の方）各総合支所の駐車場をご利用ください。

(9時、9時30分、10時に予約された方へ)コミュニティプラザパラボの入口は下記画像⓵となります。

（夜間交付の方へ）コミュニティプラザパラボの入口は下記画像⓶となります。

確認しました

【76】予約日時について※

必要な方は予約日時をスクリーンショットもしくはメモして保管ください。

確認しました

【77】予約日に来所が難しい場合について※

予約した日に来所が難しい場合には健康推進課（0157-23-8101）までご連絡ください。連絡がなかった場合には入力していただいた連絡先に電話することがあります。

確認しました

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	北見市保健福祉部健康推進課
電話番号	0157-23-8101
メールアドレス	kenko@kitami.city.lg.jp

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