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留萌市 健診受診券 再発行フォーム
健診受診券を紛失された場合、こちらから再発行の手続きができます。後日ご自宅に再発行した受診券をお送りいたします。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
健診受診券の再発行
【1】
加入保険
※
回答者様が加入している健康保険を選んでください。
加入保険
留萌市国民健康保険(40~74歳)
後期高齢者医療制度(75歳以上)
社会保険(対象外のため画面を閉じてください)
その他健康保険(対象外のため画面を閉じてください)
【2】
再発行理由
※
再発行理由
券をどこにしまったか忘れてしまった
券が汚れた、破れた
券が自宅に届いた覚えがない
券を捨ててしまった
その他
【3】
申請者氏名
※
(10文字まで)
【4】
送付先住所
※
(100文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
留萌市役所 市民健康部市民課
電話番号
(0164)42-1805
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス