HARPフォーム受付

留萌市医療費助成電子申請（子ども医療費交付・同意申請）

留萌市子ども医療費受給者証の交付申請を行う場合は、以下のフォームに入力して送信してください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

子ども医療費助成　交付申請

【1】申請に係る同意事項※

受給者証の交付にあたり、下記の内容について同意していただく必要があります。
留萌市医療費助成事業に関する同意事項

同意する

【2】資格取得理由※

出生
転入
その他（理由を記載してください）

【3】資格取得日※

資格取得の理由が発生した日（出生日、転入日等）を入力してください。

年月日

【4】申請する人数※

【5】受給者の氏名（1人目）※

(50文字まで)

【6】受給者の生年月日（1人目）※

年月日

【7】受給者の氏名（2人目）※

(50文字まで)

【8】受給者の生年月日（2人目）※

年月日

【9】受給者の氏名（3人目）※

(50文字まで)

【10】受給者の生年月日（3人目）※

年月日

【11】受給者の氏名（4人目）※

(50文字まで)

【12】受給者の生年月日（4人目）※

年月日

【13】加入者の氏名（5人目以降）※

(100文字まで)

【14】保護者の情報※

父・母
父・母以外の扶養者

【15】保護者の氏名（父）※

(50文字まで)

【16】保護者の氏名（母）※

(50文字まで)

【17】保護者の氏名（父・母以外）※

(50文字まで)

【18】健康保険の確認※

今回申請する受給者全員分の健康保険情報がわかるものの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】健康保険の確認（追加）

上記に添付しきれなかった場合は、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【20】所得課税証明書等の画像

資格取得日の１月１日時点で保護者の住所が留萌市にない場合は、保護者の所得と課税状況のわかる書類（所得・課税証明書、税額決定通知書等）の画像を添付してください。必要な年度は転入時期等によって異なりますので、事前に留萌市ホームページや電話等にてご確認の上、ご用意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】所得課税証明書等の画像（追加）

上記に添付しきれなかった場合は、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

届出人（手続きをした人）

【22】受給者との関係※

受給者本人
受給者と同世帯の家族
受給者と別世帯の家族、その他（以下に入力）

【23】届出人の氏名※

(50文字まで)

【24】届出人の住所※

(100文字まで)

【25】届出人の電話番号※

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【26】届出人のメールアドレス※

入力内容や添付画像について、不足や確認事項がある場合にご連絡させていただきます。

確認事項

【27】その他

手続きは以上となります。処理完了後、【届出人住所】に受給者証を発送させていただきますが、到着までに数日お時間をいただきます。
また、申請や添付の内容に不足がある場合は、すぐに受給者証をお出しすることができませんので、予めご了承願います。
制度の詳細・申請時の注意点などにつきましては、こちらからご確認ください。
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805

北海道電子自治体共同システム電子申請サービス