簡易申請受付

道路等損傷通報フォーム

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

状況等により、必ずしも補修等を行うものではありませんので、ご了承ください。

【1】場所※

地図を適宜移動や拡大し、目的の場所をタップしてください。（下にある「緯度・経度をGPSから取得」から現在地を表示することができます。）

緯度
経度

【2】通報者名※

(200文字まで)

【3】電話番号

(200文字まで)

【4】メールアドレス

通報内容について確認の連絡が必要となる場合がありますので、通報者名の入力は必須とし、電話番号またはメールアドレスのいずれかの入力をお願いします。

【5】通報カテゴリー※

【6】通報の詳細※

舗装に穴が開いている、木が倒れている、など詳細説明の入力を必須としております。また、位置情報が使えないなど、地図上で表現できない場合は、住所や道路名、目標となるランドマークなどの説明を入力願います。

(9999文字まで)

【7】写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)