令和7年度 後志地域精神保健協会映画上映会 申込みフォーム
※注意事項

・必ず1人につき1件ずつ申込みをしてください。

・定員に達し次第、受付を締め切らせていただきます。

・ご入力いただいた個人情報は、上映会の参加確認および緊急連絡のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。

印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
(200文字まで)
【2】
年齢
【3】
所属
【4】
お住まいの地域
【5】
※ご入力いただいた電話番号・メールアドレス等は、映画上映会の参加確認及び緊急連絡のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。
(200文字まで)
お問い合わせ先
部署名 北海道後志総合振興局保健環境部保健行政室健康推進課
電話番号 0136-23-1951
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス