このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和7年度 後志地域精神保健協会映画上映会 申込みフォーム
※注意事項
・必ず1人につき1件ずつ申込みをしてください。
・定員に達し次第、受付を締め切らせていただきます。
・ご入力いただいた個人情報は、上映会の参加確認および緊急連絡のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。
映画上映会チラシ【必要に応じてダウンロードしてください】
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
(200文字まで)
【2】
年齢
※
年齢
10歳代
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳代
70歳代
80歳代以上
答えたくない
【3】
所属
※
所属
一般住民
学生
行政機関
教育機関
医療関係
福祉関係
その他
【4】
お住まいの地域
※
お住まいの地域
小樽市
島牧村
寿都町
黒松内町
蘭越町
ニセコ町
真狩村
留寿都村
喜茂別町
京極町
倶知安町
共和町
岩内町
泊村
神恵内村
積丹町
古平町
仁木町
余市町
赤井川村
その他
【5】
連絡先(電話番号・メールアドレス等連絡のつくもの)※確認連絡、キャンセル連絡用
※
※ご入力いただいた電話番号・メールアドレス等は、映画上映会の参加確認及び緊急連絡のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
北海道後志総合振興局保健環境部保健行政室健康推進課
電話番号
0136-23-1951
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス