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音更町重度心身障がい者医療費助成受給者証再発行手続
重度心身障がい者医療費助成受給者証再発行手続ができます。
次の項目を入力してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者氏名
※
記載例:音更 花子
(200文字まで)
【2】
申請者カナ氏名
※
記載例:オトフケ ハナコ
(全角カナ200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所
※
(200文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
日中に連絡のつきやすい番号を記入してください
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
再発行を希望している人は誰ですか?
※
再発行を希望している人は誰ですか?
申請者と同じ
申請者と同じではない
【7】
受給者氏名
※
記載例:音更 一郎
(200文字まで)
【8】
受給者証カナ氏名
※
記載例:オトフケ イチロウ
(全角カナ200文字まで)
【9】
受給者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
再交付が必要な理由を選択してください。
※
再交付が必要な理由を選択してください。
紛失
盗難
破損
その他
【11】
その他を選択した場合の理由
※
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
町民生活部町民課国保医療係
電話番号
0155422111
メールアドレス
chominka@town.otofuke.hokkaido.jp
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