公的年金等の受給者の扶養親族等申告フォーム
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
※
(20文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【2】※
【3】※
(13文字まで)
【4】※
以下のいずれも前回の源泉徴収票情報等から変更がない場合は「前年から変更なし」を選択して送信してください。
・障害(本人含む)
・寡婦、ひとり親
・配偶者情報
・被扶養者情報

本人状況及び扶養親族等状況の確認
【5】※
(3個まで選択可能)
変更点確認
【6】※
本人障害情報
【7】※
寡婦、ひとり親情報
【8】
※
(20文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【9】※
【10】
わからない場合のみ省略してください。
(数字12文字)
【11】※
マイナンバー未入力時に回答を求めています。
お手数ですが本人特定のために入力をお願いします。

(200文字まで)
【12】※
令和8年中の所得見込額を入力してください。
※誤って収入額を入力しないよう注意してください。

(数字7文字まで)
円
【13】※
同居:同一住所で生活を共にしている方、入院中の方
別居:他住所で生活が分かれている方、施設入居中の方

配偶者同居区分
【14】※
配偶者障害情報
【15】※
配偶者を除き、扶養している人数を教えてください。

扶養人数
【16】
※
(20文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【17】※
【18】
わからない場合のみ省略してください。
(数字12文字)
【19】※
マイナンバー未入力時に回答を求めています。
お手数ですが本人特定のために入力をお願いします。

(200文字まで)
【20】※
令和8年中の所得見込額を入力してください。
※誤って収入額を入力しないよう注意してください。

(数字7文字まで)
円
【21】※
同居:同一住所で生活を共にしている方、入院中の方
別居:他住所で生活が分かれている方、施設入居中の方

扶養1同居区分
【22】※
扶養1障害情報
【23】
※
(20文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【24】※
【25】
わからない場合のみ省略してください。
(数字12文字)
【26】※
マイナンバー未入力時に回答を求めています。
お手数ですが本人特定のために入力をお願いします。

(200文字まで)
【27】※
令和8年中の所得見込額を入力してください。
※誤って収入額を入力しないよう注意してください。

(数字7文字まで)
円
【28】※
同居:同一住所で生活を共にしている方、入院中の方
別居:他住所で生活が分かれている方、施設入居中の方

扶養2同居区分
【29】※
扶養2障害情報
【30】
※
(20文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【31】※
【32】
わからない場合のみ省略してください。
(数字12文字)
【33】※
マイナンバー未入力時に回答を求めています。
お手数ですが本人特定のために入力をお願いします。

(200文字まで)
【34】※
令和8年中の所得見込額を入力してください。
※誤って収入額を入力しないよう注意してください。

(数字7文字まで)
円
【35】※
同居:同一住所で生活を共にしている方、入院中の方
別居:他住所で生活が分かれている方、施設入居中の方

扶養3同居区分
【36】※
扶養3障害情報
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス