本事業を利用するにあたり、次の要件を確認していただき、また、すべての事項について宣誓・同意していただきます。
【要件】
1.　本別町に住民登録をしています。
2.　「自動車の運転免許証を持っていません」　　
　　または
　　「自動車の運転免許証は持っていますが自家用車を持っていません」
　　または
　　「自動車の運転免許証を持っていて自家用車も持っていますが運転できません」
※免許の保有状況については、「申請者情報」で詳細についてお伺いします
３.　町税、使用料、保険料等の滞納はありません。
４.　老人ホーム、老人保健施設、病院等に入所、または、入院していません。

【宣誓・同意事項】
１.　運転免許証の有無に限らず、運転しません。
２.　申請内容に変更があり、対象要件に該当しなくなった場合には、未使用の利用券を本別町へ返還します。
３.　申請内容に偽り、その他不正行為があったときには、使用した利用券にかかる金額のすべてを本別町へ返金します。
４.　この申請に基づく審査にあたり、本別町が有する住基情報について閲覧、上記要件3についての調査をすることに同意します。

(5文字以上100文字まで)

 入力例:0123456789、012-345-6789

メールアドレスを登録された方には、申請受理後、受理のお知らせが届きますので、有効なメールアドレスをご入力ください

入力例：昭和〇〇年〇〇月〇〇日

あなたは、年度末で年齢が65歳以上になりますか。
65歳以上の場合は「はい」、65歳未満の場合は「いいえ」とご回答ください。
（例）申請日が令和7年5月6日の場合、令和８年3月31日時点の年齢が65歳以上であるかどうかをお答えください。

65歳未満の方は、次の中から１つを選択してください。

(1個まで選択可能)

【設問８】の選択肢のうち、選択した要件を証明できる書類を添付してください。
※添付書類は写真でも可能です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

宣誓・同意欄の要件「運転免許証の保有」に関し、保有状況を以下からご選択・ご回答ください。
※「今年度免許返納予定」を選択した場合、以下で返納予定日を入力し、
返納後、運転経歴証明書など返納状況の確認ができる書類を本別町役場2階企画財政課へご提出いただきますと当該年度に限り１冊追加交付となります

(令和7年4月1日～令和8年3月31日の期間内)

返納状況を確認できる書類をこちらに添付してください
※穴の開いた運転免許証や運転経歴証明書等
※添付書類は写真でも可能です

(最大アップロードサイズ: 10MB)

本別町では現在行政手続きのオンライン申請の取り組みを進めています。
その一環として、今後の業務改善に向けたアンケートを行っていますので、お手数ですが以下の質問にご回答をお願いいたします。

「使いにくかった」、「とても使いにくかった」を選択した方は、どのような点についてそう思ったか具体的に記入してください。
(9999文字まで)

オンライン申請の利用によって、手続きがどのくらい便利になったと感じますか。

今後、オンライン申請に追加して欲しい手続きがあれば教えてください。
(9999文字まで)