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苫小牧市配偶者暴力相談支援センターにおける相談時の託児申込について
苫小牧市配偶者暴力相談支援センターにおける相談時の託児申込のページです。

託児の際には、水やジュースなどの水分、ポケットティッシュ、使用済みのおむつを入れるビニール袋、おむつ、バスタオルをお持ちください。お持ちになれない事情がある場合には、事前に相談してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
市役所開庁日。（年末年始を除く平日）を選択してください。（※７日以上先の日付を入力してください）


【3】※
市役所開庁時間を選択してください。（年末年始を除く平日8：45～17：15）市役所開庁時間以外を希望する場合は（電話：84-8985）に直接、御連絡ください。

【4】※
託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。
(200文字まで)
【5】※
【6】※
【7】
託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。
(200文字まで)
【8】
【9】
【10】
託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。また、４人以上の託児を希望する場合は、４人目以降のお子さんについて新規のフォームで申込をお願いいたします。
(200文字まで)
【11】
【12】
【13】
連絡の取れる電話番号を記入してください。（連絡して欲しくない場合は空欄で構いません）

(200文字まで)
【14】
連絡の取れるメールアドレスを記入してください。（連絡して欲しくない場合には空欄で構いません）
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【15】※
他の方と相談時間が重なるなど、御希望の時間に相談ができない場合等、御連絡を差し上げる場合があります。
御希望の連絡方法を選択してください。

連絡方法の希望
【16】
平日（年末年始、国民の祝日を除く）の8:45~17:15で、連絡して良い時間について記入してください。
（例）月～木曜日は15：30～17：15に連絡可、それ以外は連絡不可
（※平日（年末年始、国民の祝日を除く）の8:45~17:15に連絡して良い時間が無い場合には、【15】連絡方法の希望で「連絡をして欲しくない」を選択し、相談日の前日までに電話（0144-84-8985）で託児の可否についてお問合せください。）

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 総合政策部協働・男女平等参画室
電話番号 0144-84-4052
メールアドレス kyodosankaku@city.tomakomai.hokkaido.jp
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