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医療措置協定書受取書提出フォーム
医療措置協定書の受取書を提出するためのフォームです。
お手元にある協定書の内容に問題が無い場合、当フォームより受取書を提出してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
下記項目に必要事項を入力してください。
【1】
【2】※
医療機関コードを入力してください。（７桁）
(数字7文字)
【3】※
医療機関名を入力してください。
(200文字まで)
【4】※
医療措置協定に係る事務担当者の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【5】※
連絡用電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
連絡用メールアドレスを入力してください。
【7】※
必要事項を記載した受取書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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