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村立診療所健診断申込
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
希望診療所
※
集団検診をご希望の場合、各診療所とも1日最大3人です
希望診療所
トマム診療所(月・水)9時~
占冠診療所(木)13時15分~
どちらでも
【2】
希望人数
※
(数字1文字以上2文字まで)
【3】
希望受診日
※
本日より2週間以降。
日にちの確定は正式案内後となります。
予約状況により、ご希望にそえない場合もございます。
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【4】
メニュー
内容は健康診断メニュー.PDFからご確認ください
メニュー
健診1
健診2
【5】
お申込者名
※
(1文字以上20文字まで)
【6】
お申込者住所
※
(1文字以上50文字まで)
【7】
電話番号
※
(1文字以上15文字まで)
【8】
メールアドレス
※
【9】
請求書払い希望
※
法人の場合、請求書での支払いが可能です
請求書払い希望
希望なし
希望あり
【10】
法人名
※
(30文字まで)
【11】
住所1
※
(30文字まで)
【12】
住所2
※
(30文字まで)
【13】
電話番号
※
(20文字まで)
【14】
担当者名
※
(20文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
住民課 診療所担当
電話番号
0167-56-2369
メールアドレス
shimuhos@vill.shimukappu.lg.jp
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