簡易申請受付

北海道福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金　変更届出書の提出

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】提出日を入力してください。※

年月日

【2】法人名※

※事業所名ではなく、「社会福祉法人●●」「株式会社▲▲」等、法人名を記載してください。

(200文字まで)

【3】代表者名※

※本件の担当者ではなく、法人代表者の氏名を記載してください。
(200文字まで)

【4】変更事由※

該当する変更区分にチェックを入れてください。

【5】変更届出書を添付してください。※

※ファイル名を「【法人名】変更届出書」の【】内を貴法人名に修正して添付してください。
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【6】変更事由(1)の場合、変更年月日の前日までの賃金改善の実績及び継承後の賃金改善に関する内容（任意様式）を添付してください。

※様式は任意様式です。
※ファイル名は「【法人名】賃金改善内容」としてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】変更事由(1)及び(2)の場合、変更後の別紙様式２「処遇改善計画書」を添付してください。

※ファイル名は「【法人名】福祉・介護職員処遇改善計画書（北海道版）」の【】内を貴法人名に修正して添付してください。
※ファイルは、北海道ホームページからダウンロードしたものを使用してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】変更事由(3)の場合、就業規則改正の概要（任意様式）を添付してください。

※様式は任意様様式です。
※ファイル名は「【法人名】就業規則」としてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【9】担当者名※

(200文字まで)

【10】電話番号※

※半角数字で入力してください。
※ハイフンは入力しないでください。

(数字15文字まで)

【11】メールアドレス※

受付完了メールを受信するメールアドレスを記載してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

部署名	保健福祉部福祉局障がい者保健福祉課
電話番号	011-204-5075
メールアドレス	hofuku.shohuku1@pref.hokkaido.lg.jp