HARPフォーム受付

個人防護具の配布希望について

PPE（個人防護具）について配送を希望する場合は、下記の※を了承した上で必要な情報を登録してください。

※回答期限終了後のキャンセル・数量変更等はお受けできません。
※回答した数量全てを受領していただきます。
※物資のメーカーについては、指定できません。また、国備蓄品の放出となるため、外装箱（段ボール箱）につぶれがある場合があります。
※配送日の指定はできません。
※各物資の使用推奨期限は、令和８年度中で切れるものとなります。
※配布された個人防護具については当該施設が自ら使用してください。
※転売をする（した）ことが発覚した場合、当該施設は緊急配布を含めて、今後原則として配布いたしません。
※希望数量が今回の配布対象数量の上限に達する場合は、協定締結医療機関の希望数量を優先的に配布するものとし、その他の施設については、抽選等で選出します。そのため、希望があっても国において数量調整を行う場合や配布されない場合、また配送時期を変更する場合もあります。
※自治体自体の希望については、自治体以外の配布対象施設の希望数量が上限に達しない場合に配布対象とします。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

基本情報

【1】配布対象区分※

協定締結医療機関：感染症法に基づく医療措置協定を締結している病院、診療所、薬局、訪問看護事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他施設：感染症法に基づく医療措置協定締結をしていない病院、診療所、薬局、訪問看護事業所及び、それ以外の全ての施設（歯科診療所、助産所、介護施設等（高齢者施設、障がい者施設、障がい児施設、児童施設、保護施設等）、公立幼稚園、私立幼稚園及び幼稚園型認定こども園、医師会等の団体等）
自治体：道立保健所、保健所設置市

【2】対象施設等の名称※

施設の正式名称を入力してください。
(200文字まで)

【3】納品場所の郵便番号※

※ハイフンなし
※半角で入力してください
（例：0600003）

(半角英数200文字まで)

【4】納品場所住所※

納品場所の住所を北海道から入力してください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：北海道●●市●●町●丁目●ｰ●）
※ハイフンや数字は半角で入力してください

(9999文字まで)

【5】担当者名※

納品時の窓口担当者を入力してください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※担当者未定の場合は部署名でも可

(200文字まで)

【6】窓口担当者の電話番号※

窓口担当者に繋がる電話番号を入力してください（代表番号でも構いません）
※ハイフンなし
※半角で入力してください

(半角英数200文字まで)

医療用（サージカル）マスク　※種類、サイズは選べません

【7】配布希望枚数

配布希望枚数は500枚単位で入力してください。
※500枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）場合、入力不要です。
※数字のみ記載可能
例）1000枚希望→1000と入力

アイソレーションガウン（不織布）※種類、サイズは選べません

【8】配布希望枚数

配布希望枚数は100枚単位で入力してください。
※100枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）場合、入力不要です。
※数字のみ入力可能
例）700枚希望→700と入力

非滅菌手袋（ニトリル）

【9】配布希望枚数（Sサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【10】配布希望枚数（Mサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【11】配布希望枚数（Lサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

非滅菌手袋（PVC）

【12】配布希望枚数（Sサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【13】配布希望枚数（Mサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【14】配布希望枚数（Lサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

非滅菌手袋（ハイブリッド）

【15】配布希望枚数（Sサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【16】配布希望枚数（Mサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

【17】配布希望枚数（Lサイズ）

配布希望枚数は1000枚単位で入力してください
※1000枚単位でない数字が記載されている場合、端数を切り捨てて処理いたしますので、ご了承願います。
※配布希望がない（０枚）の場合、入力不要です。
※２枚＝左右１ペア
※数字のみ入力可能
※2000枚希望→2000と入力

備考

【18】備考

納入場所に係る希望や納入不可日（休診日）など、連絡事項がある場合は入力してください
(9999文字まで)

最終確認のお願い

【19】留意事項

最後に改めて下記の留意事項を確認していただき了承したうえで、入力状況に問題なければ、下記すべてにチェックをしてください。
(9個まで選択可能)

回答期限終了後のキャンセル、数量変更等はお受けできません。
回答した数量すべてを当該施設に必ず受領していただきます。
各物資のメーカーは指定できません。
配送日の指定はできません。
各物資の使用推奨期限は令和８年度中で切れるものとなります。
配布された個人防護具については当該施設が自ら使用してください。
転売をする（した）ことが発覚した場合、当該配布先については、緊急配布を含めて今後原則として配布いたしません。
希望数量が今回の配布対象数量の上限に達する場合は、協定締結医療機関の希望数量を優先的に配布するものとし、その他の施設については、抽選等で選出します。そのため、希望があっても国において数量調整を行う場合や配布されない場合、また、配送時期を変更する場合もあります。
自治体自体の希望については、自治体以外の配布対象施設の希望数量が上限に達しない場合に配布対象とします。

お問い合わせ先
部署名	保健福祉部感染症対策局感染症対策課
電話番号	011-206-0146
メールアドレス	hofuku.kansensho@pref.hokkaido.lg.jp

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