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消費生活相談受付フォーム
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消費生活相談の受付フォーム
士別地区広域消費生活センターでは、電子フォームでの相談を受け付けています。
相談があった際には、５日以内にメールで回答します。（内容によっては、当センターに直接お電話または来所をお願いする場合があります。）
相談者の情報
【1】
相談者の氏名
※
(200文字まで)
【2】
ふりがな
※
(200文字まで)
【3】
住所
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
日中、連絡がとれる番号を教えてください。
(200文字まで)
【5】
性別
※
性別
男性
女性
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【7】
職業
※
(200文字まで)
【8】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
相談内容
【9】
契約当事者
※
契約当事者
相談者と同じ
相談者以外
【10】
当事者の年齢
※
(200文字まで)
【11】
契約の有無
※
契約の有無
契約した
契約していない
【12】
契約年月日
(200文字まで)
【13】
商品・サービス名
(200文字まで)
【14】
契約金額
(200文字まで)
【15】
支払状況
支払状況
全額支払済み
一部支払済み
未払
【16】
支払方法
支払方法
現金
クレジットカード
ローン
振込（銀行・コンビニ）
その他
【17】
購入方法
一番当てはまるものを選択してください。
購入方法
自分から店舗に行った
販売員が訪問
電話で勧誘
通信販売（ネット・ＴＶ・カタログ・その他）
友人・知人等からの紹介
その他
【18】
商品・サービスの状況
当てはまるものを
全て
選択してください。
(10個まで選択可能)
商品・サービスの状況
受領済み
未受領
使用済み
未使用
サービスを受けた
サービスを受けていない
工事等完了
工事等作業中
工事等作業前
その他
【19】
契約書等の有無
手元にあるものを
全て
選択してください。
(6個まで選択可能)
契約書等の有無
申込書
契約書
見積書
領収書
納品書
その他
【20】
購入・契約先名
(200文字まで)
【21】
相談者の希望
※
（例）契約を解除したい、返品してもらいたい など
(200文字まで)
【22】
その他
上記のほか、なにかあれば入力してください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
士別地区広域消費生活センター
電話番号
0165-23-3820
メールアドレス
shohi-sos@city.shibetsu.lg.jp
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