HARPフォーム受付

留萌市医療費助成電子申請（登録情報の変更）

氏名の変更、市内での転居、加入保険の変更等により、留萌市医療費助成の登録情報を変更する場合は、以下のフォームに入力して送信してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

留萌市医療費助成　登録情報の変更に係る届出

【1】助成の内容※

(3個まで選択可能)

重度心身障害者医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
子ども（乳幼児等）医療費助成

【2】変更の内容※

(4個まで選択可能)

住所
氏名
加入している健康保険情報
その他

【3】変更の内容（その他を選択した方）※

(200文字まで)

【4】健康保険の種別※

留萌市国民健康保険　※国民健康保険の加入・脱退手続きを電子申請にて行った場合には、こちらの手続きは必要ありません。
その他（お勤め先で加入しているもの等）

【5】健康保険資格の確認※

健康保険情報のわかるものの画像を受給者全員分の画像を添付してください。(変更の対象となる受給者全員分)
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【6】受給者の氏名（1人目）※

(50文字まで)

【7】受給者の生年月日（1人目）※

年月日

【8】受給者の氏名（2人目）

(50文字まで)

【9】受給者の生年月日（2人目）

年月日

【10】受給者の氏名（3人目）

(50文字まで)

【11】受給者の生年月日（3人目）

年月日

【12】受給者の氏名（4人目）

(50文字まで)

【13】受給者の生年月日（4人目）

年月日

【14】加入者の氏名（5人目以降）

(100文字まで)

届出人（手続きをした人）

【15】受給者との関係※

受給者本人
受給者の家族
その他（以下に入力）

【16】届出人の氏名※

(50文字まで)

【17】届出人の住所※

(100文字まで)

【18】届出人の電話番号※

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】届出人のメールアドレス※

【20】その他

手続きは以上となります。住所、氏名変更した方には、処理完了後、【17】届出人住所に受給者証を郵送いたしますが、到着までに数日かかることがありますので予めご了承ください。新しい受給者証がお手元に届き次第、古い内容の受給者証については細断の上、破棄してください。

その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805