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施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書(認定こども園/勇足保育所利用等について)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請
【入力は最大15項目となります。】
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
申請に係る小学校就学前のお子様の情報
【2】
氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【3】
生年月日
※
(平成30年1月1日~令和17年12月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
性別
※
性別
男
女
【5】
障がいの有無
※
障がいの有無
有
無
【6】
保護者住所
※
(100文字まで)
本別町
【7】
家庭の状況
※
家庭の状況
ひとり親家族(単身赴任等を除く)
上記(ひとり親家族)以外
【8】
電話番号
携帯(お持ちではない場合は固定電話の番号をご記入ください)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
自宅
入力例:0123456789、012-345-6789
【9】
申請者メールアドレス
メールアドレスをご登録いただくと、申請受付の完了メールが届きます
完了メールを受け取りたい場合には入力をしてください
入力例 : honbetsu@example.com
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
利用を希望する施設
【10】
利用を希望する施設名
※
利用を希望する施設名
認定こども園ほんべつ
勇足へき地保育所
【11】
利用を希望する支給認定区分
※
※「1号認定」とは、満3歳以上の就学前子ども(2、3号認定を除く。)をいいます。
※「2号認定」とは、満3歳以上の就学前子どものうち、保育を必要とする就学前子どもをいいます。
※「3号認定」とは、満3歳未満の就学前子どものうち、保育を必要とする就学前子どもをいいます。
利用を希望する支給認定区分
1号認定
2号・3号認定
【12】
【申請者本人】保育の利用を必要とする理由
※
認定こども園またはへき地保育所の保育の利用を希望される場合、該当する理由を選択してください。
【申請者本人】保育の利用を必要とする理由
就労
妊娠・出産
介護等
疾病・障がい
災害復旧
求職活動
就学
DV等
育休
その他
【13】
【申請者本人】保育の利用を必要とする理由
※
認定こども園またはへき地保育所の保育の利用を希望される場合、該当する理由を選択してください。
【申請者本人】保育の利用を必要とする理由
就労
妊娠・出産
介護等
疾病・障がい
災害復旧
求職活動
就学
DV等
育休
その他
【14】
【配偶者】保育の利用を必要とする理由
※
【配偶者】認定こども園またはへき地保育所の保育の利用を希望される場合、該当する理由を選択してください。
【配偶者】保育の利用を必要とする理由
就労
妊娠・出産
介護等
疾病・障がい
災害復旧
求職活動
就学
DV等
育休
その他
保育を利用する場合、子どもの保護者である方全員※に「保育の利用を必要とする理由」がなければなりません
※子供の保護者である方全員とは、両親、もしくはひとり親世帯であれば父母いずれかのことを指しています
【15】
保育必要量
※
※「標準時間」とは、施設の開設時間中、最大11時間(7:30~18:30) 利用することをいいます。
※「短時間」とは、施設の開設時間中、最大8時間(8:00~16:00) 利用することをいいます。
(へき地保育所の場合、保育時間は一律で8時00分から17時15分までとなります。)
保育必要量
標準時間
短時間
【16】
保育必要量
※
※「短時間」とは、施設の開設時間中、最大8時間(8:00~16:00) 利用することをいいます。
(へき地保育所の場合、保育時間は一律で8時00分から17時15分までとなります。)
※保育を必要とする理由について、保護者のいずれかが「求職活動、育休」に該当している場合、保育の必要量は短時間のみが選択できます。
保育必要量
短時間
【17】
保育必要量
※
※「標準時間」とは、施設の開設時間中、最大11時間(7:30~18:30) 利用することをいいます。
※「短時間」とは、施設の開設時間中、最大8時間(8:00~16:00) 利用することをいいます。
(へき地保育所の場合、保育時間は一律で8時00分から17時15分までとなります。)
保育必要量
標準時間
短時間
【18】
保育必要量
※
※「短時間」とは、施設の開設時間中、最大8時間(8:00~16:00) 利用することをいいます。
(へき地保育所の場合、保育時間は一律で8時00分から17時15分までとなります。)
※保育を必要とする理由について、保護者のいずれもが「求職活動、育休」のみに該当している場合、保育の必要量は短時間のみが選択できます。
保育必要量
短時間
【19】
希望する利用開始日
※
(令和7年7月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
希望する利用時間
【入力方法】24時間表記。
(例:午前8時 → 0800、午後4時 → 1600)
開始時刻
※
(整数4桁までで、0~2400の範囲内)
終了時刻
※
(整数4桁までで、0~2400の範囲内)
世帯情報について
【入力は10項目程となります。】
【21】
税務情報等の提供にあたっての同意欄
※
市町村が施設型給付・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含
む)及び世帯情報を閲覧すること、その情報に基づき決定した利用者負担額について特定教育・保育
施設等に対して提示すること及び記載した個人番号を法令に定める範囲において事務に利用すること
に同意します。
※新たに本町へ転入された方は、前住所地の住民税課税証明書をご提出いただく場合があります。
税務情報等の提供にあたっての同意欄
同意する
同意しない
世帯の状況(利用開始を希望する時期における見込みを記載)
【22】
生活保護適用の有無
生活保護適用の有無
適用無し
適用有り(以下の枠に、保護開始年月日を入力してください)
【23】
在宅障がい児(者)の状況
同居の世帯員(申請に係る小学校就学前のお子様を除く)で、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を保有している方、または特別児童扶養手当を受給している方
在宅障がい児(者)の状況
いない
いる(以下の枠に、対象者氏名をご入力ください)
【24】
世帯人数
世帯人数を選択してください。
※申請者ご本人(申請に係る小学校就学前のお子様)は除いた人数をご入力ください
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人
【25】
世帯員一人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【26】
世帯員一人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【27】
世帯員一人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
世帯員一人目の性別
※
世帯員一人目の性別
男
女
【29】
世帯員一人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員一人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【30】
世帯員一人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
※申請に係る小学校就学前子どもの同一世帯に含まれる方全員を記載してください
【31】
世帯員二人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【32】
世帯員二人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【33】
世帯員二人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【34】
世帯員二人目の性別
※
世帯員二人目の性別
男
女
【35】
世帯員二人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員二人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【36】
世帯員二人目の職業又は学校名(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【37】
世帯員三人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【38】
世帯員三人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【39】
世帯員三人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
世帯員三人目の性別
※
世帯員三人目の性別
男
女
【41】
世帯員三人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員三人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【42】
世帯員三人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【43】
世帯員四人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【44】
世帯員四人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【45】
世帯員四人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【46】
世帯員四人目の性別
※
世帯員四人目の性別
男
女
【47】
世帯員四人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員四人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【48】
世帯員四人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【49】
世帯員五人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【50】
世帯員五人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【51】
世帯員五人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【52】
世帯員五人目の性別
※
世帯員五人目の性別
男
女
【53】
世帯員五人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員五人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【54】
世帯員五人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【55】
世帯員六人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【56】
世帯員六人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【57】
世帯員六人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【58】
世帯員六人目の性別
※
世帯員六人目の性別
男
女
【59】
世帯員六人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員六人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【60】
世帯員六人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【61】
世帯員七人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【62】
世帯員七人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【63】
世帯員七人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【64】
世帯員七人目の性別
※
世帯員七人目の性別
男
女
【65】
世帯員七人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員七人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【66】
世帯員七人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【67】
世帯員八人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【68】
世帯員八人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【69】
世帯員八人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【70】
世帯員八人目の性別
※
世帯員八人目の性別
男
女
【71】
世帯員八人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員八人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【72】
世帯員八人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【73】
世帯員九人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【74】
世帯員九人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【75】
世帯員九人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【76】
世帯員九人目の性別
※
世帯員九人目の性別
男
女
【77】
世帯員九人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員九人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【78】
世帯員九人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員」などの職種を記載、学生の場合は「小学1年、中学2年、高校3年」等を記載、未就学児の場合は「未就学児」と記載
(200文字まで)
【79】
世帯員十人目の氏名(フリガナ)
氏名
※
(1文字以上60文字まで)
フリガナ
※
(1文字以上60文字まで)
【80】
世帯員十人目の続柄
※
実父
実母
実兄
実姉
実弟
実妹
祖父
祖母
曾祖父
曾祖母
その他
【81】
世帯員十人目生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【82】
世帯員十人目の性別
※
世帯員十人目の性別
男
女
【83】
世帯員十人目の課税状況
※
前年度分(当年度分)町民税課税の有無
世帯員十人目の課税状況
有(課税)
無(非課税)
【84】
世帯員十人目の職業又は学校(学年)
※
例:職業は「会社員、公務員などの職種を記載」、学生場合は「小学1年、中学2年、高校3年等を記載」、未就学児の場合は「未就学児と記載」
(200文字まで)
オンライン申請について
本別町では現在行政手続きのオンライン申請の取り組みを進めています。その一環として、今後の業務改善に向けたアンケートを行っていますので、お手数ですが以下の質問にご回答をお願いいたします。
【85】
オンライン申請の使いやすさについて
今回のオンライン申請の使いやすさについてどう感じましたか。
オンライン申請の使いやすさについて
とても使いやすかった
使いやすかった
使いにくかった
とても使いにくかった
【86】
使いにくかった点
「使いにくかった」、「とても使いにくかった」を選択した方は、どのような点についてそう思ったか具体的に記入してください。
(9999文字まで)
【87】
どのくらい便利になったと思うか
オンライン申請の利用によって、手続きがどのくらい便利になったと感じますか。
どのくらい便利になったと思うか
とても便利になった
まあまあ便利になった
特に変わらない
【88】
オンライン申請の拡大について
今後、オンライン申請に追加して欲しい手続きがあれば教えてください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
本別町健康・こども課
電話番号
0156-22-8130
メールアドレス
jidou@town.honbetsu.hokkaido.jp
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