ファミリー・サポート・センター　事前打合せ入力フォーム
ファミリー・サポート・センターの預かりを利用する際の
事前打合せに必要な質問項目となっています。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
例：鵡川　太郎
(200文字まで)
【6】※
例：むかわ　たろう、たろちゃん
(200文字まで)
【7】※
(平成24年4月2日以降)
【8】※
何時から何時までかを入力ください。
例：令和６年１０月６日（日）９～１２時、３時間

(200文字まで)
【9】※
希望の託児場所を選択ください
【10】※
例：鵡川　花子、むかわ　はなこ、母、090-****
(200文字まで)
【11】※
例：鵡川　一郎、むかわ　いちろう、父、080-****
(200文字まで)
【12】
(200文字まで)
【13】
(200文字まで)
【14】※
例：36.8度
(200文字まで)
【15】※
通園・通学状況について教えてください
【16】※
(200文字まで)
【17】※
アレルギーがある場合は具体的に入力ください
お子さんのアレルギーについて教えてください
【18】※
お昼寝ありの場合は何時から何時まで、どの程度お昼寝が必要か教えてください
例：13～14時　１時間程度

以下、該当するものは入力ください。お昼寝は必要ですか
【19】
以下、預かりの際にお食事を必要とするお子さんは入力ください。離乳食の状況について教えてください。
【20】
(6個まで選択可能)
お食事の際に必要なものがありましたら選択ください
【21】
(200文字まで)
【22】
預かりの際にお食事が必要なお子さんのみ入力ください

(4個まで選択可能)
声かけが必要な内容がありましたら教えてください
【23】
(200文字まで)
【24】
(200文字まで)
【25】
(200文字まで)
【26】※
身支度について教えてください
【27】※
排泄について教えてください
【28】※
当てはまるものにチェックを入れてください
(6個まで選択可能)
意思表示について教えてください。要求を伝えることはできますか
【29】
(200文字まで)
【30】※
当てはまるものにチェックを入れてください
(6個まで選択可能)
意思表示について教えてください。拒否を伝えることはできますか
【31】
(200文字まで)
【32】
当てはまるものがあればチェックを入れてください
(5個まで選択可能)
危険回避について教えてください
【33】
キャラクター、おもちゃ等
(200文字まで)
【34】
例：音、におい、暑さ等
(200文字まで)
【35】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 多機能型子育て支援施設
電話番号 0145-42-2919
メールアドレス asuka_masuda@town.mukawa.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス