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HIV・肝炎・梅毒検査問診票
検査当日の受付をスムーズに行うために、ご回答をお願いします。
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
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【1】
受付NO.
※
電話予約時にお伝えした「受付番号」を入力してください。
(数字4文字)
【2】
検査項目
※
予約した「検査の種類」を選択してください。
(4個まで選択可能)
検査項目
HIV
B型肝炎
C型肝炎
梅毒
【3】
年齢
※
あなたの年齢を入力してください。
(数字2文字まで)
【4】
性別
※
あなたの性別を選択してください。
性別
男性
女性
その他
【5】
検査の理解
※
岩見沢保健所の検査に関するウェブページを読んで、内容や流れについて理解できましたか。
検査の理解
はい
いいえ
【6】
検査の同意
※
下記注意事項を読んで、希望した検査を行うことに同意しますか。
検査の同意
はい
いいえ
*注意事項 必ずご一読ください*
・検査結果については、電話によるお問い合わせには一切お答えできません。
・検査に当たっては、保健所担当者の指示にしたがってください。
・申込者の相談内容や検査結果について、秘密は厳守されており、プライバシーは守られます。
・結果通知書や証明書等の結果を証明する書類の発行は行っておりません。
【7】
保健所検査を知ったきっかけ
※
保健所の検査をどこで知りましたか。
(5個まで選択可能)
保健所検査を知ったきっかけ
ホームページ
テレビ・ラジオ
普及啓発物品
友人・知人から
その他
【8】
受検理由
※
検査を受けようと思った理由は何ですか。
(3個まで選択可能)
受検理由
感染が心配な出来事があった
気になる症状がある
その他
【9】
心配な出来事
※
感染が心配な出来事は何ですか。
(4個まで選択可能)
心配な出来事
性的接触
針刺し事故
集団予防接種
その他
【10】
心配な性的接触(時期)
※
心配な性的接触のあった時期
心配な性的接触(時期)
1ヶ月未満
1ヶ月~3ヶ月未満
3ヶ月以上前
【11】
心配な性的接触(相手)
※
心配な性的接触のあった相手
(5個まで選択可能)
心配な性的接触(相手)
男性
女性
日本人
外国人
風俗等で
【12】
心配な性的接触(予防策)
※
心配な性的接触時のコンドームの使用
心配な性的接触(予防策)
使用した
使用しなかった
必要なかった
【13】
気になる症状
気になる症状はどのような症状ですか。
(30文字まで)
【14】
現病歴
治療中の病気はありますか。
(50文字まで)
【15】
肝炎の家族歴
ウイルス性肝炎のご家族はいますか。
肝炎の家族歴
いいえ
はい
【16】
梅毒の感染歴
梅毒に感染したことがありますか。
梅毒の感染歴
いいえ
はい
【17】
妊娠の有無
妊娠していますか。
妊娠の有無
いいえ
はい
【18】
知識の確認
※
正しいと思うものを選んでください。
(5個まで選択可能)
知識の確認
HIVや梅毒の感染経路で最も多いのはセックスである。
1回のセックスでHIVや梅毒に感染することはない。
検査や治療が遅れたり、治療せずに放置しても、自然治癒することがある。
HIVや梅毒など性感染症に感染していると、他の性感染症にも感染しやすくなる。
今回の検査結果が「陰性」であれば、これからもHIVや梅毒に感染することはない。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
岩見沢保健所健康推進課
電話番号
エイズ相談専用電話:0126-25-6632
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