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令和8年度インフルエンザ及び新型コロナウイルス予防接種予診票発行申請(身障者申請)
この申請は60歳から64歳で心臓、腎臓、呼吸器の機能若しくはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障がいを有するものとして身体障害者手帳1級の交付を受けている人又は同程度と診断された人のインフルエンザ及び新型コロナウイルス予防接種の予診票の発行依頼申請です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
接種を希望する予防接種
【1】
接種を希望する予防接種を選択してください
※
(2個まで選択可能)
接種を希望する予防接種を選択してください
インフルエンザ
新型コロナウイルス
被接種者情報
【2】
接種される方のフリガナ
※
接種対象者のお名前をフリガナで入力してください
例)オトフケ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【3】
接種される方の氏名
※
接種対象者のお名前を漢字で入力してください
例)音更 太郎
(全角200文字まで)
【4】
接種される方の生年月日
※
接種対象者の生年月日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
障害者手帳の確認
※
障害者手帳の氏名・生年月日・障害名・等級の確認できるページまたは医師の診断書の画像を添付してください。(.png、.jpg、.jpegのみ添付可能)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
障害者手帳の確認
障害者手帳の氏名・生年月日・障害名・等級の確認できるページまたは医師の診断書の画像を添付してください。(.png、.jpg、.jpegのみ添付可能)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
住所(住民登録地)の郵便番号
※
住所(住民登録地)の郵便番号を入力してください
0800104
(数字7文字まで)
【8】
住所(住民登録地)
※
住所(住民登録地)を入力してください
例)音更町元町2番地
(200文字まで)
【9】
接種される方の電話番号
※
接種対象者の電話番号を入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
接種券の送付先
※
接種券を送付してほしい住所を入力してください
住民票に登録されている住所
住民票に登録されている以外の住所
【11】
接種券送付先の郵便番号
※
住民票に登録された住所以外への送付を希望する場合は、送付先郵便番号を入力してください
0800104
(数字7文字まで)
【12】
接種券送付先の住所
※
住民票に登録された住所以外への送付を希望する場合は、送付先住所を入力してください
(200文字まで)
【13】
接種券送付先の宛名
※
住民票に登録された住所以外への送付を希望する場合は、送付先宛名を入力してください
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
音更町保健センター 健康推進課総務係
電話番号
0155-42-2712
メールアドレス
hokencenter@town.otofuke.lg.jp
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