妊婦インフルエンザ予防接種費用負担免除券交付申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者について
【1】
(50文字まで)
【2】
(50文字まで)
【3】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
【5】
申請者と接種希望者との続柄を選択してください。
接種希望者について
【6】
(50文字まで)
【7】
(50文字まで)
【8】
本人確認及び同意欄
【9】
例:マイナンバーカード(表面)、運転免許証など
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
(1個まで選択可能)
同意欄
お問い合わせ先
部署名 北斗市役所民生部子育て支援課母子保健係
電話番号 0138-73-3111
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス