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妊婦インフルエンザ予防接種費用負担免除券交付申請
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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申請者について
【1】
お名前を入力してください。
※
(50文字まで)
【2】
住所を入力してください。
※
(50文字まで)
〒
【3】
電話番号を入力してください。
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
申請者と接種希望者との続柄を選択してください。
※
申請者と接種希望者との続柄を選択してください。
本人
本人以外
接種希望者について
【6】
お名前を入力してください。
※
(50文字まで)
【7】
住所を入力してください。
※
(50文字まで)
〒
【8】
生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
本人確認及び同意欄
【9】
接種希望者の証明書類に係る画像データを添付してください。
※
例:マイナンバーカード(表面)、運転免許証など
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
同意欄
※
(1個まで選択可能)
同意欄
北斗市が私及び私と同一の世帯に属する者の課税状況及び生活保護の受給状況について、住民基本台帳及び税務資料その他の公簿等により調査することに同意します。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北斗市役所民生部子育て支援課母子保健係
電話番号
0138-73-3111
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