妊娠届受付
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
妊婦（届出者）について
【2】
※
(全角60文字まで)
※
(全角60文字まで)
【3】※
【4】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】※
(100文字まで)
〒
【6】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
【8】※
以下の数字から当てはまる週数をお選びください
【9】※
出産予定の病院
【10】※
【11】※
職業
【12】
※
(数字3文字まで)
ｃｍ
※
(数字3文字まで)
ｋｇ
【13】※
今回の妊娠で性感染症に関する健診（一般採血）を受けましたか
【14】※
今回の妊娠で結核に関する健診（胸部レントゲン）を受けましたか
夫・パートナーについて
【15】※
夫・パートナーはいますか
【16】
※
(全角60文字まで)
※
(全角カナ60文字まで)
【17】※
【18】※
職業
体調・生活などについて
【19】※
今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか
【20】※
上記で「治療済」もしくは「現在治療中」を選んだ方は、病名を以下にご記入ください
(100文字まで)
【21】※
（例）今回が初めての妊娠の方は「1」を、今回の妊娠を含め3回目の妊娠の方は「3」を記入してください
(半角英数2文字まで)
回
【22】※
今回の妊娠は不妊治療をしましたか
【23】※
妊娠がわかってから飲酒はしていますか
【24】※
妊娠がわかってから喫煙はしていますか
【25】※
妊娠がわかったとき、どのように感じましたか
【26】※
(8個まで選択可能)
困ったときに相談できる人、協力してくれる人はいますか（複数回答可）
【27】
(9999文字まで)
オンライン申請について
本別町では現在行政手続きのオンライン申請の取り組みを進めています。その一環として、今後の業務改善に向けたアンケートを行っていますので、お手数ですが以下の質問にご回答をお願いいたします。
【28】
今回のオンライン申請の使いやすさについてどう感じましたか。
オンライン申請の使いやすさについて
【29】
「使いにくかった」、「とても使いにくかった」を選択した方は、どのような点についてそう思ったか具体的に記入してください。
(9999文字まで)
【30】
オンライン申請の利用によって、手続きがどのくらい便利になったと感じますか。
どのくらい便利になったと思うか
【31】
今後、オンライン申請に追加して欲しい手続きがあれば教えてください。
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 本別町健康管理センター
電話番号 0156-22-2219
メールアドレス kenkok@town.honbetsu.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス