特定技能外国人の受入れに係る協力確認書
特定技能外国人の受入れに当たり、当該外国人が活動する事業所の所在地及び住居地が属する地方公共団体から、共生社会の実現のために実施する施策に対する協力を要請されたときは、当該要請に応じ、必要な協力をいたします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
【2】
【3】
特定技能所属機関名は、正式名称で入力してください。個人事業主の場合は、該当氏名を入力してください。

(1文字以上50文字まで)
【4】
特定技能外国人が活動している事業所の所在地を記載してください。
事業所の所在地は、特定技能外国人が活動する事業所の所在地を指します。該当所在地が個人事業主の所在地でも同様です。
(1文字以上50文字まで)
【5】
協力要請の連絡先となる、特定技能所属機関の事業所所在地を記載してください。事業所の所在地は、特定技能外国人が活動する事業所の所在地を指します。当該所在地が個人事業主の所在地でも同様です。

(1文字以上50文字まで)
【6】
本件取組に関する地方公共団体との連絡窓口となる担当者を指します(したがって、必ずしも支援責任者又は支援担当者を担当者とする必要はありません)。
(1文字以上50文字まで)
【7】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【8】
【9】
(1文字以上50文字まで)
【10】
「派遣先」(特定技能外国人が活動する事業所)を指します。当該所在地が個人事業主の所在地でも同様です。
(1文字以上50文字まで)
お問い合わせ先
部署名 企画財政部まちづくり推進課交流推進係
電話番号 0155-42-2111
メールアドレス machi-s@town.otofuke.hokkaido.jp
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