HARPフォーム受付

留萌市医療費助成電子申請（喪失）

転出・死亡・その他の理由により、留萌市医療費助成受給資格喪失の届け出を行う場合は、以下のフォームに入力して送信してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

受給資格喪失の届出

【1】受給者証の種類※

(3個まで選択可能)

重度心身障害者医療費受給者証
ひとり親家庭等医療費受給者
子ども（乳幼児等）医療費受給者

【2】喪失の理由※

(4個まで選択可能)

留萌市外への転出
死亡
子の社会保険加入（ひとり親家庭等医療費助成に限る）
その他（理由を入力してください）

【3】喪失の理由・発生日（その他を選択した場合）※

その他の内容とその理由が発生した日を入力してください。
(200文字まで)

【4】健康保険情報がわかるものの画像※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【5】喪失日※

喪失の理由が発生した日（死亡日、転出日等）を入力してください。

年月日

【6】受給者の氏名（1人目）※

(50文字まで)

【7】受給者の生年月日（1人目）※

年月日

【8】受給者の氏名（2人目）

(50文字まで)

【9】受給者の生年月日（2人目）

年月日

【10】受給者の氏名（3人目）

(50文字まで)

【11】受給者の生年月日（3人目）

年月日

【12】受給者の氏名（4人目）

(50文字まで)

【13】受給者の生年月日（4人目）

年月日

【14】加入者の氏名（5人目以降）

(100文字まで)

届出人（手続きをした人）

【15】受給者との関係※

受給者本人
受給者と同世帯の家族
受給者と別世帯の家族、その他（以下に入力）

【16】届出人の氏名※

(50文字まで)

【17】届出人の住所※

(100文字まで)

【18】届出人の電話番号※

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】届出人のメールアドレス※

確認事項

【20】受給者証の取扱いについて※

資格喪失の申請にあたり、下記の内容について確認しました。
(3個まで選択可能)

受給者証は、必ず細断の上破棄してください。
喪失日以降に留萌市の受給者証を使用し、医療費の助成を受けた場合は、後日医療費の返還を求めます。
転出日以降は、新たに転出先の自治体での申請が必要となります。

【21】その他

手続きは以上となります。
その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805