池田町多世代交流施設使用許可申請
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
多世代交流施設ふらっと使用申請
ご予約いただく前に、空き状況を必ずご確認ください。
 015-572-2100 (池田町役場 福祉課 福祉係)
申請者基本情報
【1】※
【2】※
(200文字まで)
〒
【3】
(全角200文字まで)
【4】※
(全角200文字まで)
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
ご入力いただいた場合、申請内容がメールで届きます。
使用目的等
【7】※
(全角200文字まで)
【8】※
使用日、使用人数(4つの日程まで申請可能)
【9】※
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【10】※
準備や後片付けの時間も使用時間に含めてください。
【11】※
【12】※
【13】※
【14】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設1
【15】※
【16】※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
【17】※
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【18】※
【19】※
【20】※
【21】※
【22】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設2
【23】※
【24】※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
【25】※
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【26】※
【27】※
【28】※
【29】※
【30】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設3
【31】※
【32】※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
【33】※
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【34】※
【35】※
【36】※
【37】※
【38】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設4
【39】※
【40】※
(1個まで選択可能)
空き状況を役場に確認しましたか
お問い合わせ先
部署名 福祉課福祉係(保健センター)
電話番号 015-572-2100
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス