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池田町多世代交流施設使用許可申請
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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×
多世代交流施設ふらっと使用申請
ご予約いただく前に、空き状況を必ずご確認ください。
015-572-2100 (池田町役場 福祉課 福祉係)
申請者基本情報
【1】
申請年月日
※
【2】
住所
※
(200文字まで)
〒
【3】
団体名
(全角200文字まで)
【4】
氏名
※
(全角200文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
ご入力いただいた場合、申請内容がメールで届きます。
使用目的等
【7】
使用目的
※
(全角200文字まで)
【8】
減免申請の有無
※
不明
無
有
使用日、使用人数(4つの日程まで申請可能)
【9】
使用年月日1
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【10】
使用開始時1
※
準備や後片付けの時間も使用時間に含めてください。
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【11】
使用開始分1
※
00
30
【12】
使用終了時1
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【13】
使用終了分1
※
00
30
【14】
使用施設1
※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設1
調理室
集会室1
集会室2
集会室3
【15】
使用人数1
※
【16】
他にも予約を入れる
※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
入れない
入れる
【17】
使用年月日2
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【18】
使用開始時2
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【19】
使用開始分2
※
00
30
【20】
使用終了時2
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【21】
使用終了分2
※
00
30
【22】
使用施設2
※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設2
調理室
集会室1
集会室2
集会室3
【23】
使用人数2
※
【24】
他にも予約を入れる
※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
入れない
入れる
【25】
使用年月日3
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【26】
使用開始時3
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【27】
使用開始分3
※
00
30
【28】
使用終了時3
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【29】
使用終了分3
※
00
30
【30】
使用施設3
※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設3
調理室
集会室1
集会室2
集会室3
【31】
使用人数3
※
【32】
他にも予約を入れる
※
使用目的が同一の場合
他にも予約を入れる
入れない
入れる
【33】
使用年月日4
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【34】
使用開始時4
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【35】
使用開始分4
※
00
30
【36】
使用終了時4
※
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
【37】
使用終了分4
※
00
30
【38】
使用施設4
※
使用する施設にチェックを付けてください。
(4個まで選択可能)
使用施設4
調理室
集会室1
集会室2
集会室3
【39】
使用人数4
※
【40】
空き状況を役場に確認しましたか
※
(1個まで選択可能)
空き状況を役場に確認しましたか
確認した
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福祉課福祉係(保健センター)
電話番号
015-572-2100
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス