移動期日前投票所利用申請フォーム
移動期日前投票所は、投票所までの移動が困難な方のために、投票設備を備えた車両がご自宅前またはご自宅付近の安全な場所まで伺い、その場で期日前投票ができる取組です。

利用できる方は、根室市の選挙人名簿に登録され、市内にお住まいの方で、要介護認定を受けている方、身体障害者手帳をお持ちの方、65歳以上で投票所までの移動が困難な方などです。

利用にあたっては、ご本人が自宅等から移動期日前投票所まで自力で移動し、投票できることが必要です。歩行時の見守りなど軽易な介助が必要な場合は、付添人と一緒に利用できます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者の情報
【1】※
移動期日前投票所の利用を希望する方の氏名をひらがなで入力ください。（例：ねむろ　たろう）
(1文字以上60文字まで)
【2】※
移動期日前投票所の利用を希望する方の氏名を漢字で入力ください。（例：根室　太郎）
(1文字以上60文字まで)
【3】※
移動期日前投票所の利用を希望する方の住所を入力ください。（例：根室市常盤町２丁目２７番地）
(1文字以上150文字まで)
【4】※
移動期日前投票所を利用する方の生年月日を入力ください。
【5】※
必ず連絡が取れる番号を入力ください。

 入力例:0123456789、012-345-6789
利用に関する確認事項
【6】※
移動期日前投票所の利用を希望する日にちを選択ください。
利用希望日
【7】※
移動期日前投票所の利用を希望する時間を入力ください。
：
【8】※
移動期日前投票所の利用にあたり該当する事由を選択ください。
(1個まで選択可能)
申請事由
【9】※
【８】申請事由で要介護度を選択した場合、認定されている要介護度を選択ください。
(1個まで選択可能)
要介護度
【10】※
【８】申請事由で身体障がい者を選択した場合、該当する身体障がいの種類と級を選択ください。
(1個まで選択可能)
身体障がい者手帳
【11】※
自宅から移動期日前投票所まで自力で移動し投票を行うこと、歩行時の見守りその他軽易な介助があれば安全に利用できることを確認します。
(2個まで選択可能)
自力移動確認
【12】※
(1個まで選択可能)
個人情報に関する同意
【13】※
介護保険被保険者証または身体障害者手帳の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
本人以外の連絡先等に関する情報（付添人等がなければ入力不要）
【14】
移動期日前投票所の利用を希望する方の付添人等の氏名を漢字で入力ください。（例：根室　花子）
(1文字以上60文字まで)
【15】
申請者本人と付添人等の関係を選択ください。
【16】
付添人等の方と連絡が取れる番号を入力ください。

 入力例:0123456789、012-345-6789
【17】
移動期日前投票所を利用する際、付添の有無を選択ください。
利用時の付添
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お問い合わせ先
部署名 根室市選挙管理委員会
電話番号 0153236111
メールアドレス senkyokanri@city.nemuro.hokkaido.jp
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