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宅配サービス無料利用申請書(別記様式(第5条関係))
市立士別図書館で宅配サービスを無料で利用するための申請書です。
設問にお答えください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
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参加者情報入力
【1】
申込年月日
※
この申請書を記載した日を入力してください。
入力例:令和8年2月28日
(200文字まで)
【2】
氏名
※
(100文字まで)
【3】
氏名のふりがな
※
ふりがなを入力してください。
入力例:シベツ タロウ
(全角カナ200文字まで)
【4】
住所
※
現在居住している住所を入力してください。
入力例:士別市西1条8丁目
(200文字まで)
【5】
連絡先
※
日中、繋がる電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
連絡先(メールアドレス)
メールアドレスをお持ちの方はこちらに入力してください。
入力例:
toshokan@city.shibetsu.lg.jp
【7】
代理申請者(氏名)
利用者本人が入力できない際は代理の方(ご家族)の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【8】
該当項目
※
あてはまる内容にチェックをつけてください。
(2個まで選択可能)
該当項目
身体障害者手帳、戦傷病者手帳又は療養手帳の交付を受けている者
介護保険制度における要介護又は要支援の認定を受けている者
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
市立士別図書館
電話番号
0165292153
メールアドレス
toshokan@city.shibetsu.lg.jp
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