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回答者情報

【1】契約した建設管理部名をリストから選択してください。※

【2】工事番号を入力してください。 (半角数字4桁で入力　例「0123」)※

(数字4文字)

【3】工事名を記載してください。※

(全角50文字まで)

【4】会社名を記載してください。※

(50文字まで)

【5】会社住所を記載してください。※

(50文字まで)

【6】担当者氏名を記載してください。（後日、連絡する場合があります。）※

(10文字まで)

【7】連絡用の電話番号を記載してください。（半角数字を入力　例「0112314111」）※

(数字20文字まで)

【8】連絡用のメールアドレスを記載して下さい。※

【9】工事監督員のメールアドレスを記載して下さい。※

北海道グリーン購入基本方針に基づく「令和７年度環境物品等の調達実績（公共工事）」

【10】環境物品等調達実績（品目分類：盛土材等）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(5個まで選択可能)

建設汚泥から再生した処理土
土工用水砕スラグ
銅スラグを用いたケーソン中詰め材
フェロニッケルスラグを用いたケーソン中詰め材
類似品目等（盛土材等）
該当なし

【11】数量（建設汚泥から再生した処理土）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【12】数量（土工用水砕スラグ）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【13】数量（銅スラグを用いたケーソン中詰め材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【14】数量（フェロニッケルスラグを用いたケーソン中詰め材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【15】数量（類似品目等（盛土材等））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【16】類似品目を購入した場合（盛土材等）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【17】類似品目を購入した場合（盛土材等）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【18】環境物品等調達実績（品目分類：地盤改良材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(2個まで選択可能)

地盤改良用製鋼スラグ
類似品目等（地盤改良材）
該当なし

【19】数量（地盤改良用製鋼スラグ）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【20】数量（類似品目等（地盤改良材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【21】類似品目を購入した場合（地盤改良材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【22】類似品目を購入した場合（地盤改良材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【23】環境物品等調達実績（品目分類：コンクリート用スラグ骨材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(5個まで選択可能)

高炉スラグ骨材
フェロニッケルスラグ骨材
銅スラグ骨材
電気炉酸化スラグ骨材
類似品目等（コンクリート用スラグ骨材）
該当なし

【24】数量（高炉スラグ骨材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【25】数量（フェロニッケルスラグ骨材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【26】数量（銅スラグ骨材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【27】数量（電気炉酸化スラグ骨材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【28】数量（類似品目等（コンクリート用スラグ骨材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【29】類似品目を購入した場合（コンクリート用スラグ骨材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【30】類似品目を購入した場合（コンクリート用スラグ骨材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【31】環境物品等調達実績（品目分類：アスファルト混合物）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(4個まで選択可能)

再生加熱アスファルト混合物
鉄鋼スラグ混入アスファルト混合物
中温化アスファルト混合物
類似品目等（アスファルト混合物）
該当なし

【32】数量（再生加熱アスファルト混合物）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【33】数量（鉄鋼スラグ混入アスファルト混合物）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【34】数量（中温化アスファルト混合物）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【35】数量（類似品目等（アスファルト混合物））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【36】類似品目を購入した場合（アスファルト混合物）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【37】類似品目を購入した場合（アスファルト混合物）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【38】環境物品等調達実績（品目分類：路盤材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(3個まで選択可能)

鉄鋼スラグ混入路盤材
再生骨材等
類似品目等（路盤材）
該当なし

【39】数量（鉄鋼スラグ混入路盤材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【40】数量（再生骨材等）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【41】数量（類似品目等（路盤材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【42】類似品目を購入した場合（路盤材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【43】類似品目を購入した場合（路盤材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【44】環境物品等調達実績（品目分類：小径丸太材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(2個まで選択可能)

間伐材
道産木材製品（小径丸太材）
該当なし

【45】数量（間伐材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【46】数量（道産木材製品）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【47】環境物品等調達実績（品目分類：混合セメント）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。（複数選択可）
(6個まで選択可能)

高炉セメント
フライアッシュセメント
生コンクリート（高炉）
生コンクリート（フライアッシュ）
類似品目等（混合セメント（セメント））
類似品目等（混合セメント（生コンクリート））
該当なし

【48】数量（高炉セメント）※

調達した数量を記入してください。（単位：t）
(5文字まで)

【49】数量（フライアッシュセメント）※

調達した数量を記入してください。（単位：t）
(5文字まで)

【50】数量（生コンクリート（高炉））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【51】数量（生コンクリート（フライアッシュ））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【52】数量（類似品目等（混合セメント（セメント）））※

調達した数量を記入してください。（単位：t）
(5文字まで)

【53】類似品目を購入した場合（混合セメント（セメント））※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【54】類似品目を購入した場合（混合セメント（セメント））※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【55】数量（類似品目等（混合セメント（生コンクリート）））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【56】類似品目を購入した場合（混合セメント（生コンクリート））※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【57】類似品目を購入した場合（混合セメント（コンクリート））※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【58】環境物品等調達実績（品目分類：セメント）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(1個まで選択可能)

エコセメント
該当なし

【59】数量（エコセメント）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【60】環境物品等調達実績（品目分類：ｺﾝｸﾘｰﾄ及びｺﾝｸﾘｰﾄ製品）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(1個まで選択可能)

透水性コンクリート
該当なし

【61】数量（透水性コンクリート）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【62】環境物品等調達実績（品目分類：鉄鋼スラグ水和固化体）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

鉄鋼スラグブロック
類似品目等（鉄鋼スラグ水和固化体）
該当なし

【63】数量（鉄鋼スラグブロック）※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【64】数量（類似品目等（鉄鋼スラグ水和固化体））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【65】類似品目を購入した場合（鉄鋼スラグ水和固化体）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【66】類似品目を購入した場合（鉄鋼スラグ水和固化体）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【67】環境物品等調達実績（品目分類：吹付けコンクリート）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

フライアッシュを用いた吹付けコンクリート
類似品目等（吹付けコンクリート）
該当なし

【68】数量（フライアッシュを用いた吹付けコンクリート）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【69】数量（類似品目等（吹付けコンクリート））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【70】類似品目を購入した場合（吹付けコンクリート）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【71】類似品目を購入した場合（吹付けコンクリート）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【72】環境物品等調達実績（品目分類：塗料）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(6個まで選択可能)

下塗用塗料（重防食）
低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料
高日射反射率塗料
類似品目等（塗料（下塗用塗料（重防食）））
類似品目等（塗料（低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料））
類似品目等（塗料（高日射反射率塗料））
該当なし

【73】数量（下塗用塗料（重防食））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【74】数量（低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料）※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【75】数量（高日射反射率塗料）※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【76】数量（類似品目等（塗料（下塗用塗料（重防食））））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【77】類似品目を購入した場合（塗料（下塗用塗料（重防食）））※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【78】類似品目を購入した場合（塗料（下塗用塗料（重防食）））※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【79】数量（類似品目等（塗料（低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料）））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【80】類似品目を購入した場合（塗料（低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料））※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【81】類似品目を購入した場合（塗料（低揮発性有機溶剤型の路面表示用水性塗料））※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【82】数量（類似品目等（塗料（高日射反射率塗料）））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【83】類似品目を購入した場合（塗料（高日射反射率塗料））※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【84】類似品目を購入した場合（塗料（高日射反射率塗料））※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【85】環境物品等調達実績（品目分類：防水）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

高日射反射率防水
類似品目等（防水）
該当なし

【86】数量（高日射反射率防水）※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【87】数量（類似品目等（防水））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【88】類似品目を購入した場合（防水）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【89】類似品目を購入した場合（防水）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【90】環境物品等調達実績（品目分類：舗装材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(3個まで選択可能)

再生材料を用いた舗装用ブロック（焼成）
再生材料を用いた舗装用ブロック類（プレキャスト無筋コンクリート製品）
類似品目等（舗装材）
該当なし

【91】数量（再生材料を用いた舗装用ブロック（焼成））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【92】数量（再生材料を用いた舗装用ブロック類（プレキャスト無筋コンクリート製品））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【93】数量（類似品目等（舗装材））※

調達した数量を記入してください。（単位：kg）
(5文字まで)

【94】類似品目を購入した場合（舗装材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【95】類似品目を購入した場合（舗装材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【96】環境物品等調達実績（品目分類：園芸資材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(3個まで選択可能)

バークたい肥
下水汚泥を使用した汚泥発酵肥料（下水汚泥コンポスト）
類似品目等（園芸資材）
該当なし

【97】数量（バークたい肥）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【98】数量（下水汚泥を使用した汚泥発酵肥料（下水汚泥コンポスト））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【99】数量（類似品目等（園芸資材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【100】類似品目を購入した場合（園芸資材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【101】類似品目を購入した場合（園芸資材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【102】環境物品等調達実績（品目分類：道路照明）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

LED道路照明
類似品目等（道路照明）
該当なし

【103】数量（LED道路照明）※

調達した数量を記入してください。（単位：基）
(5文字まで)

【104】数量（類似品目等（道路照明））※

調達した数量を記入してください。（単位：基）
(5文字まで)

【105】類似品目を購入した場合（道路照明）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【106】類似品目を購入した場合（道路照明）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【107】環境物品等調達実績（品目分類：中央分離帯ブロック）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

再生プラスチック製中央分離帯ブロック
類似品目等（中央分離帯ブロック）
該当なし

【108】数量（再生プラスチック製中央分離帯ブロック）※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【109】数量（類似品目等（中央分離帯ブロック））※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【110】類似品目を購入した場合（中央分離帯ブロック）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【111】類似品目を購入した場合（中央分離帯ブロック）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【112】環境物品等調達実績（品目分類：タイル）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

セラミックタイル
類似品目等（タイル）
該当なし

【113】数量（セラミックタイル）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【114】数量（類似品目等（タイル））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【115】類似品目を購入した場合（タイル）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【116】類似品目を購入した場合（タイル）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【117】環境物品等調達実績（品目分類：建具）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(4個まで選択可能)

【118】数量（断熱サッシ）※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【119】数量（断熱ドア）※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【120】数量（道産木材製品（断熱サッシ））※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【121】数量（道産木材製品（断熱ドア））※

調達した数量を記入してください。（単位：個数）
(5文字まで)

【122】環境物品等調達実績（品目分類：製材等）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(10個まで選択可能)

【123】数量（製材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【124】数量（集成材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【125】数量（合板）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【126】数量（単板積層材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【127】数量（直交集成板）※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【128】数量（道産木材製品（製材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【129】数量（道産木材製品（集成材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【130】数量（道産木材製品（合板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【131】数量（道産木材製品（単板積層材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【132】数量（道産木材製品（直交集成板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m3）
(5文字まで)

【133】環境物品等調達実績（品目分類：フローリング）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(3個まで選択可能)

フローリング
道産木材製品（フローリング）
類似品目等（フローリング）
該当なし

【134】数量（フローリング）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【135】数量（道産木材製品（フローリング））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【136】数量（類似品目等（フローリング））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【137】類似品目を購入した場合（フローリング）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【138】類似品目を購入した場合（フローリング）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【139】環境物品等調達実績（品目分類：再生木質ボード）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(9個まで選択可能)

【140】数量（パーティクルボード）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【141】数量（繊維板）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【142】数量（木質系セメント板）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【143】数量（道産木材製品（パーティクルボード））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【144】数量（道産木材製品（繊維板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【145】数量（道産木材製品（木質系セメント板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【146】数量（類似品目等（パーティクルボード））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【147】類似品目を購入した場合（パーティクルボード）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【148】類似品目を購入した場合（パーティクルボード）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【149】数量（類似品目等（繊維板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【150】類似品目を購入した場合（繊維板）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【151】類似品目を購入した場合（繊維板）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【152】数量（類似品目等（木質系セメント板））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【153】類似品目を購入した場合（木質系セメント板）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【154】類似品目を購入した場合（木質系セメント板）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【155】環境物品等調達実績（品目分類：木材・プラスチック複合材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(3個まで選択可能)

木材・プラスチック再生複合材製品
道産木材製品（木材・プラスチック複合材）
類似品目等（木材・プラスチック複合材）
該当なし

【156】数量（木材・プラスチック再生複合材製品）※

調達した数量を記入してください。（単位：件）
(5文字まで)

【157】数量（道産木材製品（木材・プラスチック再生複合材製品））※

調達した数量を記入してください。（単位：件）
(5文字まで)

【158】数量（類似品目等（木材・プラスチック再生複合材製品））※

調達した数量を記入してください。（単位：件）
(5文字まで)

【159】類似品目を購入した場合（木材・プラスチック複合材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【160】類似品目を購入した場合（木材・プラスチック複合材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【161】環境物品等調達実績（品目分類：ビニル系床材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

ビニル系床材
類似品目等（ビニル系床材）
該当なし

【162】数量（ビニル系床材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【163】数量（類似品目等（ビニル系床材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【164】類似品目を購入した場合（ビニル系床材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【165】類似品目を購入した場合（ビニル系床材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【166】環境物品等調達実績（品目分類：断熱材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

断熱材
道産木材製品（断熱材）
該当なし

【167】数量（断熱材）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【168】数量（道産木材製品（断熱材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【169】環境物品等調達実績（品目分類：照明機器）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

照明制御システム
類似品目等（照明機器）
該当なし

【170】類似品目を購入した場合（照明機器）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【171】類似品目を購入した場合（照明機器）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【172】環境物品等調達実績（品目分類：変圧器）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

変圧器
類似品目等（変圧器）
該当なし

【173】数量（変圧器）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【174】数量（類似品目等（変圧器））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【175】類似品目を購入した場合（変圧器）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【176】類似品目を購入した場合（変圧器）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【177】環境物品等調達実績（品目分類：空調用機器）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(10個まで選択可能)

【178】数量（吸収冷温水機）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【179】数量（氷蓄熱式空調機器）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【180】数量（ガスエンジンヒートポンプ式空気調和機）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【181】数量（送風機）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【182】数量（ポンプ）※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【183】数量（類似品目等（吸収冷温水機））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【184】類似品目を購入した場合（吸収冷温水機）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【185】類似品目を購入した場合（吸収冷温水機）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【186】数量（類似品目等（氷蓄熱式空調機器））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【187】類似品目を購入した場合（氷蓄熱式空調機器）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【188】類似品目を購入した場合（氷蓄熱式空調機器）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【189】数量（類似品目等（ガスエンジンヒートポンプ式空気調和機））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【190】類似品目を購入した場合（ガスエンジンヒートポンプ式空気調和機）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【191】類似品目を購入した場合（ガスエンジンヒートポンプ式空気調和機）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【192】数量（類似品目等（送風機））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【193】類似品目を購入した場合（送風機）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【194】類似品目を購入した場合（送風機）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【195】数量（類似品目等（ポンプ））※

調達した数量を記入してください。（単位：台）
(5文字まで)

【196】類似品目を購入した場合（ポンプ）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【197】類似品目を購入した場合（ポンプ）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【198】環境物品等調達実績（品目分類：配管材）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

排水・通期用再生硬質ポリ塩化ビニル管
類似品目等（配管材）
該当なし

【199】数量（排水・通期用再生硬質ポリ塩化ビニル管）※

調達した数量を記入してください。（単位：m）
(5文字まで)

【200】数量（類似品目等（配管材））※

調達した数量を記入してください。（単位：m）
(5文字まで)

【201】類似品目を購入した場合（配管材）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【202】類似品目を購入した場合（配管材）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【203】環境物品等調達実績（品目分類：衛生器具）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(6個まで選択可能)

自動水栓
自動洗浄装置及びその組み込み小便器
大便器
類似品目等（自動水栓）
類似品目等（自動洗浄装置及びその組み込み小便器）
類似品目等（大便器）
該当なし

【204】類似品目を購入した場合（自動水栓）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【205】類似品目を購入した場合（自動水栓）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【206】数量（類似品目等（自動洗浄装置及びその組み込み小便器））※

調達した数量を記入してください。（単位：工事数）
(5文字まで)

【207】類似品目を購入した場合（自動洗浄装置及びその組み込み小便器）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【208】類似品目を購入した場合（自動洗浄装置及びその組み込み小便器）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【209】数量（類似品目等（大便器））※

調達した数量を記入してください。（単位：工事数）
(5文字まで)

【210】類似品目を購入した場合（大便器）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【211】類似品目を購入した場合（大便器）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【212】環境物品等調達実績（品目分類：コンクリート用型枠）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(3個まで選択可能)

再生材料を使用した型枠
合板型枠
道産木材製品（コンクリート用型枠）
該当なし

【213】数量（再生材料を使用した型枠）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【214】数量（合板型枠）※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【215】数量（道産木材製品（コンクリート用型枠））※

調達した数量を記入してください。（単位：m2）
(5文字まで)

【216】環境物品等調達実績（品目分類：建設機械）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(6個まで選択可能)

排出ガス対策型建設機械
低騒音型建設機械
低騒音・排出ガス対策型建設機械
類似品目等（排出ガス対策型建設機械）
類似品目等（低騒音型建設機械）
類似品目等（低騒音・排出ガス対策型建設機械）
該当なし

【217】類似品目を購入した場合（排出ガス対策型建設機械）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【218】類似品目を購入した場合（排出ガス対策型建設機械）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【219】数量（類似品目等（低騒音型建設機械））※

調達した数量を記入してください。（単位：工事数）
(5文字まで)

【220】類似品目を購入した場合（低騒音型建設機械）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【221】類似品目を購入した場合（低騒音型建設機械）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【222】数量（類似品目等（低騒音・排出ガス対策型建設機械））※

調達した数量を記入してください。（単位：工事数）
(5文字まで)

【223】類似品目を購入した場合（低騒音・排出ガス対策型建設機械）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【224】類似品目を購入した場合（低騒音・排出ガス対策型建設機械）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【225】環境物品等調達実績（品目分類：建設発生土有効利用工法）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

低品質土有効利用工法
類似品目等（建設発生土有効利用工法）
該当なし

【226】類似品目を購入した場合（建設発生土有効利用工法）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【227】類似品目を購入した場合（建設発生土有効利用工法）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【228】環境物品等調達実績（品目分類：建設汚泥再生処理工法）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

建設汚泥再生処理工法
類似品目等（建設汚泥再生処理工法）
該当なし

【229】類似品目を購入した場合（建設汚泥再生処理工法）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【230】類似品目を購入した場合（建設汚泥再生処理工法）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【231】環境物品等調達実績（品目分類：コンクリート塊再生処理工法）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

コンクリート塊再生処理工法
類似品目等（コンクリート塊再生処理工法）
該当なし

【232】類似品目を購入した場合（コンクリート塊再生処理工法）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【233】類似品目を購入した場合（コンクリート塊再生処理工法）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【234】環境物品等調達実績（品目分類：舗装（表層））※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(1個まで選択可能)

路上表層再生工法
該当なし

【235】環境物品等調達実績（品目分類：舗装（路盤））※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(1個まで選択可能)

路上再生路盤工法
該当なし

【236】環境物品等調達実績（品目分類：法面緑化工法）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

伐採材又は建設発生土を活用した法面緑化工法
類似品目等（法面緑化工法）
該当なし

【237】類似品目を購入した場合（法面緑化工法）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【238】類似品目を購入した場合（法面緑化工法）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【239】環境物品等調達実績（品目分類：山留め工法）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

泥土低減型ソイルセメント柱列壁工法
類似品目等（山留め工法）
該当なし

【240】類似品目を購入した場合（山留め工法）※

類似品目を購入した場合、具体的な仕様（主な例）を記入してください。
(100文字まで)

【241】類似品目を購入した場合（山留め工法）※

類似品目を購入した場合、調達できなかった具体的な理由を記入してください。
(100文字まで)

【242】環境物品等調達実績（品目分類：舗装）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(2個まで選択可能)

排水性舗装
透水性舗装
該当なし

【243】環境物品等調達実績（品目分類：屋上緑化）※

当該工事で調達した環境物品等の品目について、該当するものを下記回答欄の一覧から選択してください。
(1個まで選択可能)

屋上緑化
該当なし

入力は以上となります。ご協力いただき、ありがとうございます。
提出内容に誤りがあった場合は、お手数ですが正しい内容で再度提出していただくようにお願いします。

引き続き、各種取組に関するアンケートにもご協力をお願いいたします。（下記のURLで回答画面になります）

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部署名	北海道建設部建設管理課技術管理係
電話番号	011-231-4111（内線29-164）
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