R8がん検診 個人からの情報提供
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
がん検診情報提供承諾書
【1】
私は、医療機関で実施したがん検診の結果について、鷹栖町へ提出することを承諾します。
【2】
【3】
(100文字まで)
【4】
(100文字まで)
【5】
【6】
性別
【7】
ハイフンありで入力してください。
情報提供いただいた内容について、必要時鷹栖町から連絡させていただくことがあります。
ご理解・ご協力をお願いいたします。

(100文字まで)
個人からのがん検診情報提供
【8】
(200文字まで)
【9】
(200文字まで)
【10】
(令和8年4月1日~令和9年3月31日の期間内)
【11】
※内容が読み取れない場合は、再度手続きをしていただくことがあります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
追加の画像がありましたらこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
3個以上の画像がある場合は、3個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
4個以上の画像がある場合は、4個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
5個以上の画像がある場合は、5個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 鷹栖町健康福祉課保健推進係
電話番号 0166-87-2112
メールアドレス kenkou@town.takasu.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス