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R8がん検診 個人からの情報提供
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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がん検診情報提供承諾書
【1】
私は、医療機関で実施したがん検診の結果について、鷹栖町へ提出することを承諾します。
※
私は、医療機関で実施したがん検診の結果について、鷹栖町へ提出することを承諾します。
はい
いいえ
【2】
承諾日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
住所
※
(100文字まで)
〒
【4】
名前
※
(100文字まで)
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【6】
性別
※
性別
男
女
【7】
電話番号
※
ハイフンありで入力してください。
情報提供いただいた内容について、必要時鷹栖町から連絡させていただくことがあります。
ご理解・ご協力をお願いいたします。
(100文字まで)
個人からのがん検診情報提供
【8】
受診した医療機関名
※
(200文字まで)
【9】
医師名
※
(200文字まで)
【10】
検査実施年月日
※
(令和8年4月1日~令和9年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
検査結果の写真添付
※
※内容が読み取れない場合は、再度手続きをしていただくことがあります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
検査結果の写真添付(追加)
追加の画像がありましたらこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
検査結果の写真添付(予備)
3個以上の画像がある場合は、3個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
検査結果の写真添付(予備)
4個以上の画像がある場合は、4個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
検査結果の写真添付(予備)
5個以上の画像がある場合は、5個目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
鷹栖町健康福祉課保健推進係
電話番号
0166-87-2112
メールアドレス
kenkou@town.takasu.lg.jp
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