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【渡島保健所】ほっかいどうヘルスサポートレストラン　登録届出
「ほっかいどうヘルスサポートレストラン」は、地域のみなさんが外食をしたり、惣菜やお弁当を選ぶ際に、自分の体調にあわせた選択ができるよう支援をしたり、日頃から健康に関する情報を入手できる、地域の“健康づくりの拠点”となるお店です。

受動喫煙対策として店内禁煙にしていて、北海道からの情報発信に御協力いただけるお店はぜひ登録をお願いします。
（登録いただいた店舗には、北海道からメルマガの配信と、健康づくりの情報が載っている卓上ポップ等の配信をします。）

【登録対象】
・外食料理店
・お弁当・惣菜等の販売店

※この届出の入力目安時間は５～10分程度です。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
1．登録店舗情報
【1】※
(200文字まで)
【2】※
半角数字７文字、ハイフン不要
(7文字)
〒
【3】※
【4】※
(200文字まで)
【5】
(200文字まで)
【6】※
半角数字７文字、ハイフン不要
(10文字以上11文字まで)
【7】※
(200文字まで)
【8】※
(200文字まで)
【9】
【10】
半角数字７文字、ハイフン不要（※連絡先が店舗電話番号以外の際に御入力ください。）
(10文字以上11文字まで)
２．登録届出内容
【11】※
登録届出内容
【12】※
登録区分
【13】※
(1個まで選択可能)
届出項目（必須項目１）
【14】※
(1個まで選択可能)
届出項目（必須項目２）
【15】※
ヘルスオーダー支援は、利用者が体調に応じた食事量や味付けへ調整するようオーダーがあった場合に対応するものです。３つのうち、2つ以上の対応が可能な場合登録が可能です。
(3個まで選択可能)
届出項目（二つ星：ヘルスオーダー支援）
【16】※
上記の控えめに対応できることを店内やメニュー表等お客様にわかりやすく表示し、その様子がわかる写真を添付してください。
【17】※
※必ず本事業で定める各基準をホームページ等でご確認ください。また、期間限定ではなく、常時提供している（日替わり等の場合、常に基準を満たす旨明示する）ことが条件です。
(3個まで選択可能)
届出項目（三つ星：ヘルスサポートメニュー）
【18】※
栄養バランスメニューは食事の組み合わせや栄養量により4種類に分けられます。該当する様式を添付してください。（様式1-3～1-6のいずれか）
【19】※
料理に使用する食材や調味料と重量の内訳と計算した塩分量を記載しているものをこちらに添付してください。（任意様式）
【20】※
料理に使用する野菜と重量の内訳を記載しているものをこちらに添付してください。（任意様式）※淡色野菜・緑黄色野菜のみで芋類、きのこ、海藻は含まない。
【21】※
再交付の理由
【22】※
登録店には月に一度メールマガジンを配信します。受け取り方法をお選びください。
北海道からの情報の受け取り方について
公表について
【23】※
北海道ホームページ及び渡島保健所のホームページにて公表に同意しますか。（※地域住民への登録店を広く周知するため、登録店舗情報は原則公表いたします。なお、社員食堂など外部の利用が制限される場合は非公表を選択することが可能となります。）

登録内容の公表について（店舗名・所在地・電話番号）
【24】※
北海道ホームページ及び渡島保健所ホームページから、店舗ホームページへのリンクを希望しますか。
店舗ホームページへのリンク
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 渡島総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課
電話番号 0138-47-9012
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス