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令和８年度「ちとせ3か月測定チャレンジ」秋クールお申込みフォーム
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【1】
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【2】
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※
(50文字まで)
【3】
性別
※
男性
女性
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【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【5】
住所
※
(200文字まで)
【6】
電話
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
勤務先・学校名（市外在住の方のみ）
(200文字まで)
【8】
申込者メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】
身長
※
ｃｍ
【10】
体重
※
Kg
【11】
BMI
(10文字まで)
【12】
参加するコース
※
今年度は、2コース設定しています。
ご参加の方全員に「体重記録表」などをお渡しします。
1.シンプル測定（測定会のみ参加）
無料のボディチェックで自分の身体を知りたい方におススメです。
2.計測測定プログラム（測定会と体重記録表の記録・提出）
測定会前後で「食事」「運動」の目標設定と振り返りをご自身で行います。
シンプル測定コースにご参加の方で、チャレンジ期間中に体重記録表を記録した方は、チャレンジ終了後にぜひご提出ください。
(1個まで選択可能)
参加するコース
シンプル計測
計測測定プログラム
【13】
スタート測定会の希望有無
※
【スタート測定会日時】測定会にて使用する体組成計は、セパレートタイプ（部位別の筋肉量や脂肪量は測定不可）です。ご了承ください。
10月29日（木）13：00-19：00
10月30日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
記載例）☑10月29日（木）13：15、
☑10月29日（金）18時台（18：00-18：45の時間枠を希望）など
希望する
希望しない
【14】
スタート測定会ご希望日（第1希望）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
スタート測定会ご希望日（第1希望）
10月29日（木）
（残り68）
10月30日（金）
（残り58）
【15】
希望時間（10月29日）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
希望時間（10月29日）
13：00
（残り0）
13：15
（残り2）
13：30
（残り1）
13：45
（残り2）
14：00
（残り2）
14：15
（残り2）
14：30
（残り2）
14：45
（残り2）
15：00
（残り2）
15：15
（残り2）
15：30
（残り2）
15：45
（残り2）
16：00
（残り2）
16：15
（残り2）
16：30
（残り2）
16：45
（残り2）
17：00
（残り2）
17：15
（残り2）
17：30
（残り2）
17：45
（残り2）
18：00
（残り1）
18：15
（残り2）
18：30
（残り2）
18：45
（残り2）
19：00
（残り1）
【16】
希望時間（10月30日）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
希望時間（10月30日）
9：00
（残り2）
9：15
（残り2）
9：30
（残り0）
9：45
（残り2）
10：00
（残り2）
10：15
（残り2）
10：30
（残り2）
10：45
（残り2）
11：00
（残り2）
11：15
（残り2）
11：30
（残り2）
11：45
（残り0）
13：00
（残り2）
13：15
（残り2）
13：30
（残り2）
13：45
（残り2）
14：00
（残り2）
14：15
（残り2）
14：30
（残り2）
14：45
（残り2）
15：00
（残り2）
【17】
スタート測定会ご希望日（第2希望）
※
希望人数が多い場合に、調整いたします。
第2希望の日を選択し、時間帯を入力してください。
測定会は、15分ごとに予約枠を設けています。
【スタート測定会日時】
10月29日（木）13：00-19：00
10月30日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
記載例）☑10月29日（木）13：15、
☑10月29日（金）18時台（18：00-18：45の時間枠を希望）など
(1個まで選択可能)
スタート測定会ご希望日（第2希望）
10月29日（木）
10月30日（金）
【18】
スタート測定会ご希望時間帯（第2希望）
※
(200文字まで)
【19】
スタート測定会ご希望日（第3希望）
※
希望人数が多い場合に、調整いたします。
第3希望の日を選択し、時間帯を入力してください。
測定会は、15分ごとに予約枠を設けています。
【スタート測定会日時】
10月29日（木）13：00-19：00
10月30日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
記載例）☑10月29日（木）13：15、
☑10月29日（金）18時台（18：00-18：45の時間枠を希望）など
(1個まで選択可能)
スタート測定会ご希望日（第3希望）
10月29日（木）
10月30日（金）
【20】
スタート測定会ご希望時間帯（第3希望）
※
(200文字まで)
【21】
結果測定会の希望有無
※
【結果測定会日時】測定会にて使用する体組成計は、セパレートタイプ（部位別の筋肉量や脂肪量の測定不可）です。ご了承ください。
1月28日（木）13：00-19：00
1月29日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
希望する
希望しない
【22】
結果測定会ご希望日（第1希望）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
結果測定会ご希望日（第1希望）
1月28日（木）
（残り67）
1月29日（金）
（残り59）
【23】
希望時間（1月28日）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
希望時間（1月28日）
13：15
（残り2）
13：30
（残り1）
13：45
（残り1）
14：00
（残り2）
14：15
（残り2）
14：30
（残り2）
14：45
（残り2）
15：00
（残り2）
15：15
（残り2）
15：30
（残り2）
15：45
（残り2）
16：00
（残り2）
16：15
（残り2）
16：30
（残り2）
16：45
（残り1）
17：00
（残り2）
17：15
（残り2）
17：30
（残り2）
17：45
（残り2）
18：00
（残り2）
18：15
（残り2）
18：30
（残り2）
18：45
（残り2）
19：00
（残り1）
【24】
希望時間（1月29日）
※
予約枠が埋まっている場合、エラーが出ます。別の日時をご選択ください。
(1個まで選択可能)
希望時間（1月29日）
9：00
（残り3）
9：15
（残り3）
9：30
（残り3）
9：45
（残り3）
10：00
（残り3）
10：15
（残り3）
10：30
（残り3）
10：45
（残り3）
11：00
（残り3）
11：15
（残り3）
11：30
（残り3）
11：45
（残り2）
13：00
（残り3）
13：15
（残り3）
13：30
（残り3）
13：45
（残り3）
14：00
（残り3）
14：15
（残り3）
14：30
（残り3）
14：45
（残り3）
15：00
（残り3）
【25】
結果測定会の日時（第2希望）
※
希望人数が多い場合に、調整いたします。
第2希望の日を選択し、時間帯を入力してください。
測定会は、15分ごとに予約枠を設けています。
【結果測定会日時】
1月28日（木）13：00-19：00
1月29日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
記載例）☑1月28日（木）13：15、
☑1月28日（木）18時台（18：00-18：45の時間枠を希望）など
(1個まで選択可能)
結果測定会の日時（第2希望）
1月28日（木）
1月29日（金）
【26】
結果測定会のご希望時間帯（第2希望）
※
(200文字まで)
【27】
結果測定会の日時（第3希望）
※
希望人数が多い場合に、調整いたします。
第3希望の日を選択し、時間帯を入力してください。
測定会は、15分ごとに予約枠を設けています。
【結果測定会日時】
1月28日（木）13：00-19：00
1月29日（金）9：00-11：45、13：00-15：00
※12：00-12：45はお選びいただけません。
記載例）☑1月28日（木）13：15、
☑1月28日（木）18時台（18：00-18：45の時間枠を希望）など
(1個まで選択可能)
結果測定会の日時（第3希望）
1月28日（木）
1月29日（金）
【28】
結果測定会のご希望時間帯（第3希望）
※
(200文字まで)
一時保存
確 認
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部署名
千歳市保健福祉部健康づくり課健康企画係
電話番号
0123-24-0768
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