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更別村 令和7年度乳がん・子宮がん検診/骨粗鬆症検診 申込フォーム
乳がん・子宮がん検診および骨粗鬆症検診の申込フォームです。
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※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
検診日程
【1】
健診名
※
健診名
乳がん・子宮がん・骨粗鬆症検診
【2】
受診希望日
※
受診希望日
2025年7月11日(金)
【3】
受付時間
※
システムの都合上、ご希望の時間でのご予約が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
ご希望の時間で予約が出来なかった場合は、担当者よりご連絡します。
受付時間
8:30~9:00
(残り0名)
9:00~9:30
(残り10名)
9:30~10:00
(残り12名)
受診者情報
【4】
氏名
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【5】
氏名(フリガナ)
セイ
※
(全角カナ30文字まで)
メイ
※
(全角カナ30文字まで)
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【7】
性別
※
性別
男性
女性
【8】
電話番号
※
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
【11】
保険種別
※
保険種別
国保
後期高齢者
生活保護
上記以外(協会けんぽ等)
検査内容
【12】
乳がん検診
(1個まで選択可能)
乳がん検診
乳がんマンモグラフィー検査
【13】
乳がんオプション
(1個まで選択可能)
乳がんオプション
乳がん超音波検査
(残り2名)
【14】
子宮がん検診
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
子宮頸がん検診
【15】
子宮がんオプション
(1個まで選択可能)
子宮がんオプション
子宮超音波検査
総合健診(秋・冬開催)で骨粗鬆症検診を受けることはできません。
検診を希望される方は、今回の検診を受診してください。
【16】
骨粗鬆症検診
(1個まで選択可能)
骨粗鬆症検診
骨粗鬆症検診
【17】
託児
託児を希望される方は、チェックをしてください。
(1個まで選択可能)
託児
託児希望
【18】
託児
お子さまのお名前を教えてください。
(30文字まで)
○料金はチラシもしくは
村ホームページ
でご確認ください。なお、
乳がん検診及び子宮がん検診について、昨年度に村の助成を使って受診された方は、全額自己負担となります。
○助成券や無料クーポン券をお持ちの方は、当日忘れずにご持参ください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
更別村保健福祉課保健推進係
電話番号
0155-53-3000
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