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【訪問看護事業所用】医療措置協定に係る協議フォーム
　令和４年12月に「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律が改正され、感染症発生・まん延時に、迅速かつ的確に医療提供体制を確保するため、平時から、都道府県と医療機関とでその機能・役割を確認した上で、医療提供の分担・確保に係る協定を締結することが法定化されました。（令和６年４月施行）この協定のことを「医療措置協定」といいます。
　都道府県知事は医療機関等の管理者と協議し、合意が成立したときに医療措置協定を締結するものとされています。協議を求められた医療機関等の管理者は、その協議に応じなければならないとされていますので、ご理解とご協力をお願いします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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はじめに
・この協議フォームは訪問看護事業所用です。
・協議フォームの申請後、入力内容について改めて協議を行う場合があります。
・申請内容は協定書の作成等にも使用しますので、正確な入力をお願いします。
基本情報
【1】
法人名を入力してください。法人名が無い場合、入力不要です。
例：株式会社○○
(200文字まで)
【2】※
訪問看護事業所名を入力してください。
例：○○訪問看護ステーション
(200文字まで)
【3】
支店名を入力してください。支店名が無い場合、入力不要です。
例：○○支店
(200文字まで)
【4】※
７桁の訪問看護ステーションコードを入力してください。
(数字7文字)
【5】
GーMIS IDを入力してください。
なお、協議フォームの入力時点で国からIDの付与が行われていない場合、入力は不要です。
(半角英数200文字まで)
【6】※
訪問看護事業所の所在地を入力してください。
例：札幌市中央区北３条西６丁目１番地
(200文字まで)
【7】※
訪問看護事業所の管理者氏名を入力してください。
例：札幌　太郎
(200文字まで)
【8】※
訪問看護事業所の管理者の職名を入力してください。
例：管理者、施設長
(200文字まで)
【9】※
協定締結事務を行う担当者の氏名を入力してください。
例：北海　次郎
(200文字まで)
【10】※
訪問看護事業所の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
訪問看護事業所のメールアドレスを入力してください。
入力頂いたメールアドレスは、協議や協定書の送付等に使用しますので、業務等で必ず確認するメールアドレスを入力してください。
協定締結に係る協議事項
１　協定締結の意向
【12】※
医療措置協定の締結意向の有無について選択してください。
選択に応じて入力が必要な設問が表示されます。
医療措置協定の締結意向
【13】※
問10「医療措置協定の締結意向」で「無」と回答した場合、その理由を記載してください。
(9999文字まで)
２　自宅療養者等への医療の提供
自宅療養者等への医療の提供について、提供の可否や提供可能な対象、実施の際の特別な条件等を入力してください。
【14】※
訪問看護が可能な対象を選択してください。（複数選択可）
(4個まで選択可能)
訪問看護
【15】
協定書に「医療の提供が可能な距離、市区町村、圏域等」の条件の記載を希望する場合、記載してください。
例：事業所から3km以内、○○市内のみ、○○市と△△町、○○圏域全体　等
(9999文字まで)
【16】※
健康観察が可能な対象を選択してください。（複数選択可）
なお、健康観察のみでの協定締結はできません。
(4個まで選択可能)
健康観察
【17】
協定書に「医療の提供が可能な距離、市区町村、圏域等」の条件の記載を希望する場合、記載してください。
例：事業所から3km以内、○○市内のみ、○○市と△△町、○○圏域全体　等
(9999文字まで)
３　個人防護具の備蓄
個人防護具の備蓄について、以下の設問に必要事項を入力してください。
入力については、以下の点にご留意ください。
・個人防護具の備蓄のみでの協定締結はできません。
・備蓄（予定）量は「新興感染症の発生時に使用するために自施設で自主的に備蓄する量」であり、現時点の在庫数や、国及び道への配布希望枚数等を入力するものではありません。
・備蓄（予定）量は、自施設での使用量２か月分相当量以上が推奨されています。
【18】※
個人防護具の備蓄（予定）の有無について選択してください。
「有」を選択した場合、各種個人防護具の備蓄（予定）数量を入力する設問が表示されます。
個人防護具の備蓄の有無
【19】※
サージカルマスクの備蓄（予定）量について入力してください。
備蓄予定がない場合、0と入力してください。
(数字20文字まで)
枚
【20】※
N95マスクの備蓄（予定）量について入力してください。なお、DS2マスクでの代替も可能です。
備蓄予定がない場合、0と入力してください。
(数字20文字まで)
枚
【21】※
アイソレーションガウンの備蓄（予定）量について入力してください。なお、プラスチックガウンを含みます。
備蓄予定がない場合、0と入力してください。
(数字20文字まで)
枚
【22】※
フェイスシールドの備蓄（予定）量について入力してください。なお、再利用可能なゴーグルでの代替も可能です。
備蓄予定がない場合、0と入力してください。
(数字20文字まで)
枚
【23】※
非滅菌手袋の備蓄（予定）量について入力してください。
枚数は片手分を1枚としてください。
備蓄予定がない場合、0と入力してください。
(数字20文字まで)
枚
【24】※
備蓄（予定）量が、施設における使用量の何が月分に該当するか入力してください。
※月数が１か月未満の場合、１週間＝0.25か月、２週間＝0.5か月、３週間＝0.75か月としてご回答ください。
※品目により月数が異なる場合は、最も低い品目の月数でご回答ください。
　例：N95マスク1ヶ月分、その他は2ヶ月分の場合、1ヶ月分と入力
か月分
ここからの設問は、新型コロナ対応時の平均的な２か月分の個人防護具使用量について記載してください。
【25】※
サージカルマスクの使用量について入力してください。
使用実績が無い場合、0と入力してください。
枚
【26】※
N95マスクの使用量について入力してください。なお、DS2マスクを代替として使用した場合、その枚数を入力してください。
使用実績が無い場合、0と入力してください。
枚
【27】※
アイソレーションガウンの使用量について入力してください。なお、プラスチックガウンを代替として使用した場合、その枚数を入力してください。
使用実績が無い場合、0と入力してください。
枚
【28】※
フェイスシールドの使用量について入力してください。なお、再利用可能なゴーグルを代替として使用した場合、その個数を入力してください。
使用実績が無い場合、0と入力してください。
枚
【29】※
非滅菌手袋の使用量について入力してください。
枚数は片手分を1枚としてください。
使用実績が無い場合、0と入力してください。
枚
４　第二種協定指定医療機関の指定に係る開設者の同意
第二種協定指定医療機関（自宅療養者等への医療の提供）の指定について、下記の各項目を選択してください。選択の際は、以下の点にご留意ください。
・道から指定を受けることに対しては、感染症法上、開設者の同意が必要であるため、開設者のご意向によりご回答くださるようお願いします。
・指定を受けるための医療機関の基準（以下「指定基準」という。）については下記※欄をご覧ください。
・開設者の同意がある場合でも、指定基準を満たしていない場合、指定を受けることはできません。
※指定を受けた医療機関が行う感染症医療は公費負担の対象となります。
【30】※
第二種協定指定医療機関の指定を受けることへの開設者の同意について選択してください。
第二種協定指定医療機関の指定に係る開設者の同意
【31】※
第二種協定締結医療機関の指定に係る指定基準を満たしているか否かを選択してください。指定基準は、下記をご覧ください。
第二種協定締結医療機関の指定に係る指定基準を満たしているか
※指定基準について
○自宅療養者等への医療の提供に係る医療措置協定を締結予定の医療機関（第二種協定指定医療機関）
●当該医療機関に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染防止等の措置を実施することが可能
●新興感染症の発生時において、北海道知事の要請を受け、「自宅療養者、宿泊療養者又は高齢者施設等若しくは障がい者施設等における療養者に対する医療」として訪問看護を行う体制が整っている。（道と協定を締結することを以て、この条件を満たしているとみなします。）
５　協定締結に係る協議における連絡事項等
【32】
協定の締結に係る協議の実施に当たり、連絡事項等がある場合、記載してください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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