【介護サービス】体制届の届出フォーム
体制届の提出するための専用フォームです。
加算の算定開始及び算定取下げのどちらも対応しております。
※「業務継続計画」及び「高齢者虐待防止措置」実施の有無に係る体制届けを提出する際は、「業務継続計画の策定」及び「高齢者虐待防止措置を講じている書類」を必ず添付願います。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
担当者情報
【1】※
不明点等がありましたら、ご連絡いたします。
(200文字まで)
【2】※
事業所の電話番号と担当者のへつながる電話番号が異なる場合は、担当者の方へつながる電話番号を記載してください。
入力例のように電話番号を記載してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】※
入力されたメールアドレスに、受付完了メールが届きます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
事業所情報
【4】※
10桁の半角数字で記載してください。
法人内にて複数の事業所番号を使用して、サービスを実施している場合は、恐れいりますが、2つ目以降の事業所番号にて、再度最初から申請していただきますようお願いいたします。

(数字10文字)
【5】※
サービス種別を選択してください。
(7個まで選択可能)
変更する介護サービスを選択してください。
【6】※
複数サービスを選択した場合は、次の例のように記載してください。
例
(訪問介護)○○訪問介護事業所
(通所介護)○○通所介護事業所
(介護老人福祉施設)特別養護老人ホーム○○
((介護予防)短期入所生活介護)ショートステイ○○

(9999文字まで)
【7】※
加算の変更内容について、例のように記載してください。
例
(訪問介護)○○加算なし→加算2
(通所介護)○○加算1→○○加算なし

(9999文字まで)
【8】※
「別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び「別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の提出は必ず必要です。
変更する加算により、必要書類の提出が異なります。
当係ホームページにて、必要書類を公開しております。
介護サービス事業所の各種届出等に必要な様式等について - 後志総合振興局保健環境部社会福祉課 (hokkaido.lg.jp)
確認の上、提出いただきますようお願いいたします。
別紙1、別紙2及びその他必要な書類を1つのzipファイルに圧縮し、提出願います。
※10MBまで対応しております。10MBを超える場合は、10MBごとに分け、次の設問に追加資料があると回答してください。別の設問が現れますので、そこからアップロードしてください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】※
ある場合は次の設問に、アップロードするための設問が現れます。
10MBを超え、さらにアップロードする書類がある。
【10】※
アップロードは合計20MBまで対応しております。
20MBを超える場合は、おそれいりますが、もう一度最初から入力していただき、20MBを超えた資料を改めてアップロードしていただきますようお願いいたします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 後志総合振興局保健環境部社会福祉課事業指導係
電話番号 0136-23-1353
メールアドレス shiribeshi.shafuku2@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス