一時預かり事業事前登録（面接予約受付・登録）
一時預かり「クルミ」の利用事前登録フォームです。
登録時の面談日時の予約受付、必要情報の事前入力が可能です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
面接希望日を入力してください
【2】※
【3】※
：
【4】※
【5】※
：
【6】※
【7】※
：
登録するお子さんの情報を入力してください
【8】※
(全角15文字まで)
【9】※
(全角15文字まで)
【10】※
(200文字まで)
【11】※
【12】※
児童の血液型
【13】
(200文字まで)
申請者（保護者）の情報を入力してください
【14】※
(全角15文字まで)
【15】※
(全角15文字まで)
【16】※
(200文字まで)
【17】※
(数字20文字まで)
【18】※
お子さんを除いた同居のご家族の人数を選択してください
【19】
(全角20文字まで)
【20】
(全角20文字まで)
【21】
【22】
(20文字まで)
【23】
(半角英数20文字まで)
【24】
(全角20文字まで)
【25】
(全角20文字まで)
【26】
【27】
(20文字まで)
【28】
(半角英数20文字まで)
【29】
(全角20文字まで)
【30】
(全角20文字まで)
【31】
【32】
(20文字まで)
【33】
(半角英数20文字まで)
【34】
(全角20文字まで)
【35】
(全角20文字まで)
【36】
【37】
(20文字まで)
【38】
(半角英数20文字まで)
【39】
(全角20文字まで)
【40】
(全角20文字まで)
【41】
【42】
(20文字まで)
【43】
(半角英数20文字まで)
【44】
(全角20文字まで)
【45】
(全角20文字まで)
【46】
【47】
(20文字まで)
【48】
(半角英数20文字まで)
【49】
(全角20文字まで)
【50】
(全角20文字まで)
【51】
【52】
(20文字まで)
【53】
(半角英数20文字まで)
【54】※
(全角20文字まで)
【55】
(全角20文字まで)
【56】※
(全角20文字まで)
【57】※
(全角20文字まで)
【58】
(200文字まで)
【59】※
(半角英数20文字まで)
【60】
(200文字まで)
以下の項目は面接時に確認させていただく項目となります。入力は任意となりますので、余裕があれば予め入力をお願いいたします。
【61】
【62】
入院したことはありますか？
【63】
(200文字まで)
【64】
熱性けいれんが起きたことがありますか？
【65】
(200文字まで)
【66】
(200文字まで)
回
【67】
これまで脱臼をしたことがありますか？
【68】
(200文字まで)
【69】
(200文字まで)
【70】
(5個まで選択可能)
脱臼箇所を選択してください
【71】
アレルギーはありますか？
【72】
(200文字まで)
食べ物：
【73】
(200文字まで)
ペット：
【74】
(200文字まで)
ハウスダスト：
【75】
(200文字まで)
その他：
【76】
(6個まで選択可能)
流行しやすいおもな感染症はありますか？
【77】
(200文字まで)
【78】
(6個まで選択可能)
かかりやすい病気はありますか？
【79】
(200文字まで)
【80】
離乳状況について
【81】
(数字200文字まで)
ml
【82】
食欲
【83】
昼寝はしますか？
【84】
：
【85】
：
【86】
どのように寝かせていますか？
【87】
(200文字まで)
【88】
くせ
【89】
(200文字まで)
【90】
排尿について
【91】
排便について
【92】
(200文字まで)
【93】
(200文字まで)
【94】
(200文字まで)
【95】
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 子育て支援センター
電話番号 0137-62-2573
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス