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シンポジウム「子育てをみんなで応援する地域を目指して」(11月26日 幕別町百年記念ホール)参加申込
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【1】
申込代表者氏名
※
(20文字まで)
【2】
所属・団体名または在住市町村名
※
所属・団体単位での申し込みの場合は所属・団体名をご記入ください。個人での申し込みの場合はお住いの市町村名をご記入ください。
(30文字まで)
【3】
ご連絡先(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
ご連絡先(メールアドレス)
※
【5】
参加申込者の人数
※
申込者の人数を選択してください。(1回の申込で最大9人まで申込できます。)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
参加者
【6】
参加者1 氏名
※
(全角20文字まで)
【7】
参加者1 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【8】
参加者1 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【9】
参加者2 氏名
※
(全角20文字まで)
【10】
参加者2 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【11】
参加者2 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【12】
参加者3 氏名
※
(全角20文字まで)
【13】
参加者3 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【14】
参加者3 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【15】
参加者4 氏名
※
(全角20文字まで)
【16】
参加者4 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【17】
参加者4 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【18】
参加者5 氏名
※
(全角20文字まで)
【19】
参加者5 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【20】
参加者5 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【21】
参加者6 氏名
※
(全角20文字まで)
【22】
参加者6 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【23】
参加者6 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【24】
参加者7 氏名
※
(全角20文字まで)
【25】
参加者7 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【26】
参加者7 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【27】
参加者8 氏名
※
(全角20文字まで)
【28】
参加者8 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【29】
参加者8 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
【30】
参加者9 氏名
※
(全角20文字まで)
【31】
参加者9 カナ氏名
※
(全角カナ20文字まで)
【32】
参加者9 職種・資格等
※
2つ以上該当する方は、主たる職種・資格等を選択してください。
医師
社会福祉士
精神保健福祉士
公認心理士
社会福祉主事
保健師
助産師
看護師
保育士
教諭
民生児童委員
人権擁護委員
その他(児童福祉相談援助業務従事者)
その他(児童福祉施設・児童福祉事業従事者)
その他(司法関係者)
その他(一般行政職)
その他(一般)
託児
【33】
託児の有無
託児の有無
希望しない
希望する
【34】
託児希望の人数
※
児童の人数を選択してください。(1回の申込で最大4人まで申込できます。5人以上希望の場合は別途お問い合わせください。)
状況によりお預かりできない場合もありますのでご了承願います。
1
2
3
4
【35】
託児1 児童氏名
※
(全角20文字まで)
【36】
託児1 児童氏名(カナ)
※
(全角カナ20文字まで)
【37】
託児1 児童年齢
※
(全角10文字まで)
【38】
託児1 必要な配慮:おむつ使用、食物アレルギーなど
オムツ等はご持参ください。
(全角50文字まで)
【39】
託児1 保護者氏名
※
(全角20文字まで)
【40】
託児1 保護者連絡先(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【41】
託児2 児童氏名
※
(全角20文字まで)
【42】
託児2 児童氏名(カナ)
※
(全角カナ20文字まで)
【43】
託児2 児童年齢
※
(全角10文字まで)
【44】
託児2 必要な配慮:おむつ使用、食物アレルギーなど
オムツ等はご持参ください。
(全角50文字まで)
【45】
託児2 保護者氏名
※
(全角20文字まで)
【46】
託児2 保護者連絡先(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【47】
託児3 児童氏名
※
(全角20文字まで)
【48】
託児3 児童氏名(カナ)
※
(全角カナ20文字まで)
【49】
託児3 児童年齢
※
(全角10文字まで)
【50】
託児3 必要な配慮:おむつ使用、食物アレルギーなど
オムツ等はご持参ください。
(全角50文字まで)
【51】
託児3 保護者氏名
※
(全角20文字まで)
【52】
託児3 保護者連絡先(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【53】
託児4 児童氏名
※
(全角20文字まで)
【54】
託児4 児童氏名(カナ)
※
(全角カナ20文字まで)
【55】
託児4 児童年齢
※
(全角10文字まで)
【56】
託児4 必要な配慮:おむつ使用、食物アレルギーなど
オムツ等はご持参ください。
(全角50文字まで)
【57】
託児4 保護者氏名
※
(全角20文字まで)
【58】
託児4 保護者連絡先(電話番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
その他(特記事項)
【59】
その他(特記事項)
参加に際して配慮が必要な事項などがありましたらごく入ください。(ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。)
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道帯広児童相談所 地域支援課(担当:濱下)
電話番号
0155-22-5100
メールアドレス
hofuku.obijido1@pref.hokkaido.lg.jp
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