このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和7年度(2025年度)かかりつけ医認知症対応力向上研修
令和8年1月31日(土)に実施する「令和7年度(2025年度)かかりつけ医認知症対応力向上研修」の申込みフォームです。
受講対象者は、道内で勤務(開業)する医師(診療科問わず)です。
※歯科医師の方は、北海道歯科医師会が実施する歯科医療従事者認知症対応力向上研修を受講願います。
※本フォームに記載いただいた個人情報は、当研修の運営、修了者名簿の作成及び日本医師会生涯教育講座単位申請手続きのみに使用します。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受講者氏名
※
(200文字まで)
【2】
ふりがな
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
勤務先(医療機関)名
※
(200文字まで)
【5】
勤務先(医療機関)住所
※
(9999文字まで)
〒
【6】
職場(医療機関)連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
連絡先住所
※職場の所在地と同じ場合は記載不要です。
(9999文字まで)
〒
【8】
連絡先電話番号
※職場の電話番号と同じ場合は記載不要です。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
受講当日に必要なZoomID等を送付します。
【10】
受講決定通知及び修了証書の郵送先住所
※
選択いただいた住所に、受講決定通知及び修了証書を郵送します。
受講決定通知及び修了証書の郵送先住所
勤務先住所
連絡先住所
【11】
医籍登録番号
※
(6文字まで)
第
号
【12】
医籍登録年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
所属(診療科)等
※
(200文字まで)
【14】
職名等
(200文字まで)
【15】
北海道医師会加入の状況
※
北海道医師会加入の状況
会員
非会員
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課
電話番号
011-204-5275
メールアドレス
shinkawa.tomoyuki@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス