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浦幌町省エネ家電買換え促進補助金(事前申込フォーム)
浦幌町省エネ家電買換え促進補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり事前申込みをします。また、申込みにあたり下記4.同意・誓約事項に同意・誓約します。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
1.申込者
【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
住所
※
(30文字まで)
【3】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
メールアドレス
2.申込内容
買換え前冷蔵庫
※冷蔵室の内側(側面または天井にある場合が多い)の銘板をご確認ください。
【5】
メーカー名
※
(30文字まで)
【6】
機種名(型番)
※
(30文字まで)
【7】
製造年
※
(10文字まで)
年
【8】
全定格内容積
※
(10文字まで)
L
買換え後冷蔵庫
【9】
メーカー名
※
(30文字まで)
【10】
機種名(型番)
※
(30文字まで)
【11】
全定格内容量
※
(10文字まで)
L
【12】
統一省エネラベルの情報
※
※目標年度2021年度
(10文字まで)
省エネ基準達成率
%
【13】
購入事業者
住所
※
(30文字まで)
名称
※
(30文字まで)
【14】
購入予定金額
※
※リサイクル料は除く
(10文字まで)
円
【15】
補助金申込額
※
※購入予定金額の1/3。限度額10万円。千円未満切捨
(10文字まで)
円
3.同意・誓約事項
【16】
同意・誓約事項
※
以下、3つの項目すべてに☑が必要です。
(3個まで選択可能)
同意・誓約事項
(1)私及び私と同一世帯に属する者は、本要綱に基づく補助金の交付を受けていません。
(2)私及び私と同一世帯に属する者は、町税、その他町に対する債務の履行を遅滞していません。また、私及び私と同一世帯に属する者の住民登録状況等及び町税等の納入状況等について、調査、確認することに同意します。
(3)本要綱の規定に基づく返還命令を受けたときは、既に交付を受けた補助金の全部または一部を返還します。
4.添付書類
【17】
購入予定の冷蔵庫の見積書の写し
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
浦幌町まちづくり政策課ゼロカーボン・DX推進係
電話番号
015-576-2112
メールアドレス
mati@urahoro.jp
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