本フォームは獣医学生を対象とした、公衆衛生（保健所・食肉衛生検査所）獣医系職種に係る令和８年度道庁インターンシップ参加申込フォームです。他のプログラムを希望される方は、別フォームからの申込みが必要です。また60分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されますので、一時保存機能を活用するなどして申し込むことをオススメします。理解いただけたら先に進んでください。

選考の結果、インターンシップを受けられない場合がありますので、了承することを理解いただけましたら、チェックを入れてください。

傷害賠償保険の加入状況を選択ください。（大学で加入されている場合がありますので、詳しくは通われている学校へご確認ください。）

傷害賠償保険の加入時期（予定を含む）を記載ください。
（例：令和○年○月○日）

(200文字まで)

参加を希望される方の氏名を入力してください。なお、姓と名の間には全角スペースをいれてください。
（例：北海　太郎）

(200文字まで)

参加を希望される方の氏名（ふりがな）を入力してください。なお、姓と名の間には、全角スペースを入れてください。
（例：ほっかい　たろう）

(200文字まで)

生年月日を入れてください。

年齢（R8.4.1現在）を入れてください（例：22）

(200文字まで)

現在の住所を記載ください。（例：北海道札幌市南区○○-○-○）

(200文字まで)

電話番号を記載ください。（例：080-1234-5678）

(200文字まで)

メールアドレスを入力してください。（このアドレスに受入先などを連絡しますので、誤りのないよう入力してください。なお、受付が完了しましたら当該アドレス宛てにメールが送信されます。）

緊急連絡先（名前・電話番号・本人との関係）を記載ください。（例：北海花子・080-1234-5678・母）

(200文字まで)

帰省先の住所を記載ください。（例：北海道根室市○町○○-○-○）

(200文字まで)

大学の地域（道外・道内）を選択ください。

大学の名称を記載してください。（例：●●大学）

(200文字まで)

大学で所属している学部名を記入してください。（例：●●学部）

(200文字まで)

現在、所属している研究室（ゼミ）を記入してください。（例：解剖学教室）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※研究室（ゼミ）に所属していない場合は回答不要です。

(200文字まで)

学年を選択してください。

希望する保健所の地域を選択してください。※希望しない場合は、「保健所のインターンシップは希望しない」を選択してください。
なお、道立保健所に関する情報については、こちらからご確認ください。https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

希望する保健所の地域を選択してください。※希望しない場合は、「保健所のインターンシップは希望しない」を選択してください。
なお、道立保健所に関する情報については、こちらからご確認ください。https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

希望する保健所の地域を選択してください。※希望しない場合は、「保健所のインターンシップは希望しない」を選択してください。
なお、道立保健所に関する情報については、こちらからご確認ください。https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kth/dourituhokennsyo.html

希望する食肉衛生検査所を選択してください。※希望しない場合は、「食肉衛生検査所のインターンシップは希望しない」を選択してください。

希望する食肉衛生検査所を選択してください。※希望しない場合は、「食肉衛生検査所のインターンシップは希望しない」を選択してください。

希望する食肉衛生検査所を選択してください。※希望しない場合は、「食肉衛生検査所のインターンシップは希望しない」を選択してください。

希望する日程を５日間を上限として記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例１：令和８年７月13日～16日）
（例２：令和８年７月30日～８月４日）

(200文字まで)

希望する日程を５日間を上限として記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例１：令和８年７月13日～16日）
（例２：令和８年７月30日～８月４日）

(200文字まで)

希望する日程を５日間を上限として記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（例１：令和８年７月13日～16日）
（例２：令和８年７月30日～８月４日）

(200文字まで)

志望理由を記載してください。
(9999文字まで)

関心のある就職先を選択（複数回答可）してください。なお、本先行には関与しません。

(10個まで選択可能)

特記事項（アレルギー、健康状態、障がい等や留意してほしい事項）があれば、記載してくださ。
(9999文字まで)

その他要望事項があれば、記載してください。
(9999文字まで)

次の事項を読み、理解いただけましたら、チェックを選択してください。                                                                                                                                    「１.研修期間中は、所定の研修に専念する。」
「２.研修期間中は、北海道職員が遵守すべき法令及び規則等を守るとともに、指導担当者の指導、監督及び助言に従う。」
「３.研修期間中は、特定の政治政党、宗教、企業及び団体の利益のための行為を行わない。」
「４.北海道における研修期間中に知り得た情報（公開されているものを除く）の開示については、指導担当者の指示に従う。研修終了後においても同様とする。」
「５.病気等のため予定されていた研修を受けられない場合は、あらかじめ指導担当者もしくは食品衛生課にその旨を連絡する。」
「６.研修の成果としての論文等の外部への発表等に際しては、知事（人事課）」に事前承認を得る。」