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環境依存文字について
【渡島保健所】北海道のきれいな空気の施設 登録届出
渡島保健所管内の施設・店舗・事業所等（※）において、屋内禁煙に取り組む施設を「北海道のきれいな空気の施設」として登録します。
下記のフォームにご入力ください。
【届出対象市町村】
北斗市、松前町、福島町、知内町、木古内町、七飯町、鹿部町、森町
※健康増進法に基づく第二種施設（飲食店は除く。）
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
届出内容を入力してください
【1】
今回の届出内容
※
今回の届出内容
登録届出（新規）
登録事項の変更
登録の取り消し
【2】
変更事項
※
該当する項目をすべてチェックしてください
(5個まで選択可能)
変更事項
施設区分
施設名
施設所在地
施設電話番号
施設ホームページアドレス
【3】
登録取り消しの理由
※
該当する項目をすべてチェックしてください
(4個まで選択可能)
登録取り消しの理由
施設の廃止
喫煙専用室等の設置
施設の保健所管外への移転
その他
届出施設の情報を入力してください
【4】
施設区分
※
次の中から選択してください。
01 社会福祉施設等（社会福祉施設）
02 体育施設（体育館、ボウリング場、スポーツクラブ、映画館、公園等）
03 社会・文化施設（文化施設、市（町）民会館、公民館、美術館等）
04 小売業・サービス業等店舗（百貨店、スーパー、コンビニ、ドラッグストア、理美容室等）
05 公共交通機関等（鉄軌道駅、バスターミナル、道の駅等）
06 ホテル・旅館等の宿泊施設（ホテル、旅館、民宿、ペンション等）
07 金融機関（銀行等）
08 事務所・会社等（一般企業の事務所、工場 等）
09 官公庁（国立施設、道立施設、市町村立施設 等）
10 公衆浴場・日帰り温泉
【5】
施設名（店名・会社名）
※
(200文字まで)
【6】
管理権原者等氏名
※
(200文字まで)
【7】
郵便番号
※
※ハイフン不要、半角数字で入力してください
(7文字)
【8】
施設所在地１（市町名）
※
北斗市
松前町
福島町
知内町
木古内町
七飯町
鹿部町
森町
【9】
施設所在地２（市町名以下、番地）
※
(200文字まで)
【10】
施設所在地３（建物名）
(200文字まで)
【11】
施設電話番号
※
※ハイフン不要、半角数字で入力してください
(12文字まで)
【12】
施設ホームページ（URL）
(200文字まで)
【13】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【14】
申請者連絡先（電話番号）
※
※ハイフン不要、半角数字で入力してください
(12文字まで)
【15】
申請者連絡先（メールアドレス）
【16】
公表の承諾について
※
施設の受動喫煙防止対策を広く周知するため、届出内容のうち、「施設区分」「施設名」「施設所在地」「施設電話番号」「ホームページアドレス」を北海道ホームページで公表しています。公表に承諾しますか。
公表の承諾について
公表に承諾する
公表に承諾しない
一部の事項について承諾しない（特別な理由等がある場合に限り、下の欄に公表しない項目を入力してください。）
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
渡島総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課
電話番号
0138-47-9012
メールアドレス
oshimaho.somu1@pref.hokkaido.lg.jp
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