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予防接種[インフルエンザ・高齢者肺炎球菌]Web予約フォーム
こちらは文化センターで実施する予防接種[インフルエンザ・高齢者肺炎球菌予防接種]の予約フォームです。
インフルエンザは住所が同じご家族は、4名まで同時に申込みできます。
インフルエンザは、接種日に13歳以上の方が対象です。
高齢者肺炎球菌は、予約締切日がありますので、広報10月号折込チラシをご確認ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
インフルエンザの希望日時
※
ご希望の接種日時を選択し、接種される方の人数を入力してください。申込み時間内の前半と後半に分けてご案内しますが、ご了承ください。 インフルエンザは住所が同じご家族は、4名まで同時に申込みできます。 肺炎球菌のみお申込みの場合は、「インフルエンザは受けない。肺炎球菌のみ受ける。」を選択してください。
令和7年10月31日(金) 9:30~10:20 (残り25)
令和7年10月31日(金) 10:30~11:20 (残り59)
令和7年10月31日(金) 11:30~12:20 (残り62)
令和7年11月1日(土) 9:00~9:50 (残り20)
令和7年11月1日(土) 10:00~10:50 (残り53)
令和7年11月1日(土) 11:00~11:50 (残り55)
令和7年11月1日(土) 13:00~13:50 (残り36)
令和7年11月1日(土) 14:00~14:50 (残り65)
令和7年11月1日(土) 15:00~15:50 (残り43)
令和7年11月18日(火) 9:30~10:20 (残り41)
令和7年11月18日(火) 10:30~11:20 (残り57)
令和7年11月18日(火) 11:30~12:20 (残り58)
令和7年11月18日(火) 13:30~14:20 (残り61)
令和7年11月18日(火) 14:30~15:20 (残り64)
令和7年11月18日(火) 15:30~15:50 (残り17)
令和7年11月19日(水) 9:00~9:50 (残り44)
令和7年11月19日(水) 10:00~10:50 (残り53)
令和7年11月19日(水) 11:00~11:50 (残り63)
インフルエンザは受けない。肺炎球菌のみ受ける。 (残り999)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
(4まで)
【2】
肺炎球菌のみの日程
ご希望の接種日を選択してください。
肺炎球菌のみの日程
令和7年10月31日(金) 9:30~12:20
令和7年11月1日(土) 9:00~11:50
令和7年11月1日(土) 13:00~15:50
令和7年11月18日(火) 9:30~12:20
令和7年11月18日(火) 13:30~15:50
令和7年11月19日(水) 9:00~11:50
【3】
接種者氏名(1人目)
※
(全角20文字まで)
【4】
生年月日(1人目)
※
(平成24年11月20日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
性別(1人目)
※
性別(1人目)
男
女
【6】
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(1人目)
※
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(1人目)
はい
いいえ
【7】
接種者氏名(2人目)
※
(全角20文字まで)
【8】
生年月日(2人目)
※
(平成24年11月20日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
性別(2人目)
※
性別(2人目)
男
女
【10】
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(2人目)
※
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(2人目)
はい
いいえ
【11】
接種者氏名(3人目)
※
(全角20文字まで)
【12】
生年月日(3人目)
※
(平成24年11月20日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
性別(3人目)
※
性別(3人目)
男
女
【14】
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(3人目)
※
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(3人目)
はい
いいえ
【15】
接種者氏名(4人目)
※
(全角20文字まで)
【16】
生年月日(4人目)
※
(平成24年11月20日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
性別(4人目)
※
性別(4人目)
男
女
【18】
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(4人目)
※
インフルエンザと高齢者肺炎球菌を同時に接種しますか?(4人目)
はい
いいえ
【19】
住所
※
(200文字まで)
増毛町
【20】
電話番号
※
連絡のとれる電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【21】
メールアドレス
【22】
その他
何か連絡が必要なことがありましたら、ご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
増毛町福祉厚生課保健指導係
電話番号
0164-53-3111
メールアドレス
fukusi@town.mashike.hokkaido.jp
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