脳ドック受付
令和８年度 脳ドック（北斗病院/本別国保病院）の申し込み専用ページです。
対象者：検査希望日に満40歳以上の方（生活保護受給中の方も対象です。）

※　40歳未満の方、令和6年4月～令和8年3月に町で予約し脳ドックを受けた方は今年度は対象外です。ペースメーカーを装着中の方は脳ドックを受診できません。その他金属の医療器具が体内にある方はMRI検査が可能か主治医に確認してからお申込みくださいますようお願いいたします。

　脳ドックをご希望の方は下記の必要事項を入力してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
【3】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】※
(数字10文字まで)
〒
【5】※
(200文字まで)
浦幌町字
【6】※
健康保険
【7】※
気になる自覚症状がある方は頻度や時期など詳細にご記載ください。症状が強い方は直接病院への受診をお勧めする場合があります。確認の連絡をさせていただく場合があります。
(9999文字まで)
【8】※
(4個まで選択可能)
現病歴（内服中または通院中）
【9】
(9999文字まで)
【10】※
体内金属の位置やMRIの適応の有無等により検査を受けることができない場合があります。金属類を留置した医療機関またはMRIに対応しているかわかる方は記載してください。確認の電話をさせていただく場合があります。
(9999文字まで)
【11】※
喫煙の有無（電子タバコ含む）
【12】※
申込後に保健センターから連絡することがあった場合には、どの連絡方法を希望されますか？
連絡方法の希望
【13】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】※
下記日程より希望日を選択してください。医療機関により予約人数と日程が異なりますのでご注意ください。

脳ドック　希望日（北斗病院/本別国保病院）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り1）
  • （残り0）
  • （残り0）
  • （残り1）
  • （残り2）
  • （残り0）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り0）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り1）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り1）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り2）
  • （残り0）
  • （残り2）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
  • （残り1）
【15】
(500文字まで)
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 浦幌町保健福祉課保健予防係
電話番号 015-578-9004
メールアドレス hukusi@urahoro.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス