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令和７年度及び令和８年度職員採用試験申込（保健師）

【重要】
ご登録いただきますメールアドレスにつきましては、携帯電話会社のメールアドレスではなく、それ以外のメールアドレスでご登録をお願いいたします。
携帯電話会社のメールアドレスの場合、迷惑メール等の設定により、メールが届かない場合がございます。

受験資格を必ずご確認ください。

【保健師】
次の要件をいずれも満たす方
(1)採用日に３０歳未満の方
(2)保健師資格を有する方、若しくは採用までに資格を取得する見込みの方
(3)普通自動車運転免許取得者、若しくは取得見込みの方
※ただし、日本国籍を有しない方又は地方公務員法第１６条（欠格事項）に該当する方は受験できません。

試験詳細については、町ＨＰをご確認ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

基本情報

【1】試験区分※

令和７年度採用
令和８年度採用

【2】氏名（漢字）※

姓と名の間は全角スペースを入力してください。
(20文字まで)

【3】氏名（フリガナ）※

姓と名の間は全角スペースを入力してください。
(20文字まで)

【4】顔写真※

履歴書用写真データを添付してください。（カラーに限る）
※添付ファイル名は（本人カナ氏名）としてください。

例）
添付ファイル名「ツベツタロウ」

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【5】性別（任意）

【6】生年月日※

年月日

【7】年齢※

申込日現在の満年齢を入力してください。

(数字2文字まで)

歳

【8】現住所郵便番号※

郵便番号には必ず「-」をいれてください。

(8文字)

【9】現住所※

現住所を入力してください。
(60文字まで)

【10】現住所（フリガナ）※

現住所のフリガナを入力してください。
(60文字まで)

【11】携帯電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】メールアドレス※

迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合があります。「@harp.asp.lgwan.jp」を受信設定してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【14】連絡先郵便番号

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の住所などの郵便番号を入力してください。
郵便番号には必ず「-」をいれてください。

(8文字)

【15】連絡先住所

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の住所などを入力してください。
(60文字まで)

【16】連絡先電話番号

現住所以外に連絡を希望する場合のみ、帰省先の電話番号などを入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

学歴情報

【17】学歴※

各チェックボックスを選択した場合、下に表示されるそれぞれに関連する項目をすべて入力してください。
(4個まで選択可能)

高校・高専など
専門学校など
大学・短期大学など
大学院など

【18】学校名（高校・高専など）※

高校・高専などの学校名を入力してください。

(35文字まで)

【19】学科・専攻（高校・高専など）※

高校・高専などの「学科・専攻名」を入力してください。

(35文字まで)

【20】在学期間の始まり（高校・高専など）※

高校・高専などに通っていた期間の始まりの日付を入力してください。

年月日

【21】在学期間の終わり（高校・高専など）※

高校・高専などに通っていた期間の終わりの日付を入力してください。

年月日

【22】卒業・中退・卒業見込等（高校・高専など）※

高校・高専などについて、いずれか１つを選択してください。

卒業
中退
卒業見込

【23】学校名（専門学校など）※

【17】学歴で「専門学校など」を選択した場合、学校名を入力してください。

(35文字まで)

【24】学科・専攻（専門学校など）※

【17】学歴で「専門学校など」を選択した場合、「学科・専攻名」を入力してください。

(35文字まで)

【25】在学期間の始まり（専門学校など）※

【17】学歴で「専門学校など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を入力してください。

年月日

【26】在学期間の終わり（専門学校など）※

【17】学歴で「専門学校など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を必ず入力してください。

年月日

【27】卒業・中退・卒業見込等（専門学校など）※

【17】学歴で「専門学校など」を選択した場合、いずれか１つを選択してください。

卒業
中退
卒業見込

【28】学校名（大学・短期大学など）※

【17】学歴で「大学・短期大学など」を選択した場合、「学校名（大学・短期大学など）」を入力してください。

(35文字まで)

【29】学部・学科・専攻（大学・短期大学など）※

【17】学歴で「大学・短期大学など」を選択した場合、「学部・学科・専攻名」を入力してください。

(35文字まで)

【30】在学期間の始まり（大学・短期大学など）※

【17】学歴で「大学・短期大学など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【31】在学期間の終わり（大学・短期大学など）※

【17】学歴で「大学・短期大学など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を必ず入力してください。

年月日

【32】卒業・中退・卒業見込等（大学・短期大学など）※

【17】学歴で「大学・短期大学など」を選択した場合、いずれか１つを必ず選択してください。

卒業
中退
卒業見込

【33】学校名（大学院など）※

【17】学歴で「大学院など」を選択した場合、「学校名（大学院など）」を入力してください。

(35文字まで)

【34】学部・学科・専攻（大学院など）※

【17】学歴で「大学院など」を選択した場合、「学部・学科・専攻名」を入力してください。

(35文字まで)

【35】在学期間の始まり（大学院など）※

【17】学歴で「大学院など」を選択した場合、通っていた期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【36】在学期間の終わり（大学院など）※

【17】学歴で「大学院など」を選択した場合、通っていた期間の終わりの日付を必ず入力してください。

年月日

【37】卒業・中退・卒業見込等（大学院など）※

【17】学歴で「大学院など」を選択した場合、いずれか１つを必ず選択してください。

卒業
中退
卒業見込

職歴情報（短期のアルバイトなどを除く）
※職歴がある場合、入力してください。

【38】勤務先1（最終勤務先）

職歴がある場合、最後に勤務していた勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

【39】勤務形態（勤務先１）

【38】勤務先1の勤務形態を選択してください。

正社員
契約・派遣社員
アルバイト
その他

【40】所属部課及び仕事内容（勤務先１）

【38】勤務先1を入力した場合、所属部課及び仕事内容について簡単に入力してください。
(50文字まで)

【41】在職期間の始まり（勤務先1）

【38】勤務先1を入力した場合、在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【42】在職期間の終わり（勤務先１）

【38】勤務先1を入力した場合、いずれか１つを必ず選択してください。

在職中
退職

【43】在職期間の終わり（勤務先1）

【38】在職期間の終わり（勤務先1）で「退職」を選択した場合、在職期間の終わりの日付を入力してください。

年月日

【44】勤務先2

勤務先1の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

【45】勤務形態（勤務先２）

【44】勤務先2の勤務形態を選択してください。

正社員
契約・派遣社員
アルバイト
その他

【46】所属部課及び仕事内容（勤務先２）

【44】勤務先2を入力した場合、所属部課及び仕事内容について簡単に入力してください。
(30文字まで)

【47】在職期間の始まり（勤務先2）

【44】勤務先2を入力した場合、在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【48】在職期間の終わり（勤務先2）

【44】勤務先2を入力した場合、在職期間の終わりの日付を入力してください。

年月日

【49】勤務先3

勤務先2の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

【50】勤務形態（勤務先３）

【49】勤務先3の勤務形態を選択してください。

正社員
契約・派遣社員
アルバイト
その他

【51】所属部課及び仕事内容（勤務先３）

【49】勤務先3を入力した場合、所属部課及び仕事内容について簡単に入力してください。
(30文字まで)

【52】在職期間の始まり（勤務先3）

【49】勤務先3を入力した場合、在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【53】在職期間の終わり（勤務先3）

【49】勤務先3を入力した場合、在職期間の終わりの日付を入力してください。

年月日

【54】勤務先4

勤務先3の前に勤務していたところがある場合、勤務先名を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(50文字まで)

【55】勤務形態（勤務先４）

【54】勤務先4の勤務形態を選択してください。

正社員
契約・派遣社員
アルバイト
その他

【56】所属部課及び仕事内容（勤務先４）

【54】勤務先4を入力した場合、所属部課及び仕事内容について簡単に入力してください。
(30文字まで)

【57】在職期間の始まり（勤務先4）

【54】勤務先4を入力した場合、在職期間の始まりの日付を必ず入力してください。

年月日

【58】在職期間の終わり（勤務先4）

【54】勤務先4を入力した場合、在職期間の終わりの日付を入力してください。

年月日

家族構成

【59】続柄１

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【60】氏名（続柄１）

【58】続柄１を入力した場合、続柄１の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【61】年齢（続柄１）

【58】続柄１を入力した場合、続柄１の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【62】職業又は勤務先（続柄１）

【58】続柄１を入力した場合、続柄１の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【63】同居・別居（続柄１）

【58】続柄１を入力した場合、続柄１の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

【64】続柄２

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【65】氏名（続柄２）

【63】続柄２を入力した場合、続柄２の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【66】年齢（続柄２）

【63】続柄2を入力した場合、続柄2の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【67】職業又は勤務先（続柄２）

【63】続柄２を入力した場合、続柄２の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【68】同居・別居（続柄２）

【63】続柄2を入力した場合、続柄2の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

【69】続柄３

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【70】氏名（続柄３）

【68】続柄３を入力した場合、続柄３の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【71】年齢（続柄３）

【68】続柄３を入力した場合、続柄３の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【72】職業又は勤務先（続柄３）

【68】続柄３を入力した場合、続柄３の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【73】同居・別居（続柄３）

【68】続柄3を入力した場合、続柄3の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

【74】続柄４

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【75】氏名（続柄４）

【73】続柄４を入力した場合、続柄４の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【76】年齢（続柄４）

【73】続柄４を入力した場合、続柄４の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【77】職業又は勤務先（続柄４）

【73】続柄4を入力した場合、続柄4の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【78】同居・別居（続柄４）

【73】続柄4を入力した場合、続柄4の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

【79】続柄５

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【80】氏名（続柄5）

【78】続柄５を入力した場合、続柄5の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【81】年齢（続柄５）

【78】続柄５を入力した場合、続柄５の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【82】職業又は勤務先（続柄5）

【78】続柄5を入力した場合、続柄5の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【83】同居・別居（続柄５）

【78】続柄5を入力した場合、続柄5の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

【84】続柄６

受験者からみての続柄を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(15文字まで)

【85】氏名（続柄6）

【83】続柄６を入力した場合、続柄6の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【86】職業又は勤務先（続柄６）

【83】続柄3を入力した場合、続柄3の職業又は勤務先を入力してください。
(20文字まで)

【87】年齢（続柄６）

【83】続柄６を入力した場合、続柄６の年齢を入力してください。
(10文字まで)

【88】同居・別居（続柄６）

【83】続柄6を入力した場合、続柄6の同居別居の別を選択してください。

同居
別居

回答時間が６０分を超えそうな場合は、一時保存することをお勧めします。（一番下にボタンがあります）
※顔写真、自己アピール等の添付ファイルは一時保存されませんのでご注意ください。

資格情報
※資格・免許・検定等をお持ちの場合、入力してください。

【89】資格・免許・検定1

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(30文字まで)

【90】取得（見込）年月日（資格・免許・検定1）

【59】資格・免許・検定1を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和7年3月31日取得（見込）
　　平成15年3月上旬　など

(15文字まで)

【91】発行元（資格・免許・検定1）

【59】資格・免許・検定1を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(20文字まで)

【92】資格・免許・検定2

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(30文字まで)

【93】取得（見込）年月日（資格・免許・検定2）

【62】資格・免許・検定2を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和7年3月31日取得（見込）
　　平成15年3月上旬　など

(15文字まで)

【94】発行元（資格・免許・検定2）

【62】資格・免許・検定2を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(20文字まで)

【95】資格・免許・検定3

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。

(30文字まで)

【96】取得（見込）年月日（資格・免許・検定3）

【65】資格・免許・検定3を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和7年3月31日取得（見込）
　　平成15年3月上旬　など

(15文字まで)

【97】発行元（資格・免許・検定3）

【65】資格・免許・検定3を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(20文字まで)

【98】資格・免許・検定4

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(30文字まで)

【99】取得（見込）年月日（資格・免許・検定4）

【68】資格・免許・検定4を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和7年3月31日取得（見込）
　　平成15年3月上旬　など

(15文字まで)

【100】発行元（資格・免許・検定4）

【68】資格・免許・検定4を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(20文字まで)

【101】資格・免許・検定5

資格等の名称を入力してください。
入力した場合、下に表示される項目をすべて入力してください。
(30文字まで)

【102】取得（見込）年月日（資格・免許・検定4）

【68】資格・免許・検定5を入力した場合、取得（見込）年月日または取得（時期）を入力してください。

例）令和7年3月31日取得（見込）
　　平成15年3月上旬　など

(15文字まで)

【103】発行元（資格・免許・検定5）

【68】資格・免許・検定5を入力した場合、資格等の発行元を入力してください。
(20文字まで)

【104】その他特記すべき事項（記録、賞など）

(100文字まで)

自己ＰＲなど

【105】卒業論文（卒業研究）、又は得意分野

(300文字まで)

【106】課外活動（学外含む）ボランティア等

(300文字まで)

【107】趣味・特技・スポーツ

(300文字まで)

【108】性格

(300文字まで)

【109】志望の動機

(300文字まで)

【110】自治体職員として何をしてみたいか（又は住民として自治体について感じること）

(300文字まで)

その他

【111】自己アピール※

A4版２ページ以内で作成してください。（様式自由）
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【112】配慮事項（身体に障がいのある方のみ入力してください）

※試験会場の準備などに必要ですので、受験に際して障がいに対する配慮が必要な場合は、記入してください。（記入内容について、事前に照会する場合があります。）

なし
車いすの使用
その他

【113】下記に同意される場合、チェックをつけてください。※

私は、受験資格の条件を満たしており、地方公務員法第16条（欠格条項）のどれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。

(1個まで選択可能)

同意する

部署名	総務課庶務係
電話番号	0152-77-8371
メールアドレス	syomu@town.tsubetsu.lg.jp