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更別村 令和7年度人間ドック 申込フォーム
令和7年度人間ドックの申込フォームです。
必要事項を入力してください。
※農協組合員及びその家族の方は農協共済課のとりまとめでお申し込みください。
※申込後の変更やキャンセルは、電話でお問い合わせください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
健診日程
【1】
健診名
※
健診名
人間ドック
【2】
性別
※
性別を選択すると日程が表示されます。
性別
男性
女性
【3】
健診希望日【男性】
※
予約枠に限りがございます。システムの都合上、ご希望の日にちでのご予約が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
ご希望の日にちで予約が出来なかった場合には、担当者よりご連絡します。
健診希望日【男性】
4月16日(水)
(残り0名)
4月17日(木)
(残り0名)
4月22日(火)
(残り0名)
5月8日(木)
(残り0名)
5月12日(月)
(残り0名)
5月20日(火)
(残り0名)
5月29日(木)
(残り0名)
6月30日(月)
(残り0名)
7月4日(金)
(残り0名)
7月28日(月)
(残り0名)
8月21日(木)
(残り0名)
12月1日(月)
(残り0名)
12月5日(金)
(残り0名)
【4】
健診希望日【女性】
※
予約枠に限りがございます。システムの都合上、ご希望の日にちでのご予約が出来ない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
ご希望の日にちで予約が出来なかった場合には、担当者よりご連絡します。
健診希望日【女性】
4月4日(金)
(残り0名)
5月13日(火)
(残り0名)
5月16日(金)
(残り0名)
5月22日(木)
(残り0名)
6月17日(火)
(残り0名)
6月27日(金)
(残り0名)
7月9日(水)
(残り1名)
7月23日(水)
(残り0名)
8月13日(水)
(残り1名)
8月15日(金)
(残り0名)
8月26日(火)
(残り0名)
12月24日(水)
(残り2名)
受診者情報
【5】
氏名
姓
※
(30文字まで)
名
※
(30文字まで)
【6】
氏名(フリガナ)
セイ
※
(全角カナ30文字まで)
メイ
※
(全角カナ30文字まで)
【7】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【8】
電話番号
※
申し込み内容等についてご連絡させていただくことがあります。
日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。
固定電話の方は、市外局番からご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
受付完了メールを送信しますので、ご希望の方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
行政区
※
香川区
上更別区
上更別南区
更南区
昭和区
更生区
南更別区
旭区
平和区
勢雄区
北更別区
更別東区
更別区
東栄区
協和区
曙町
錦町
若葉町
緑町
柏町
新栄町
花園町
本町
中央町
【11】
保険種別
※
保険種別
国保
後期高齢者
生活保護
上記以外(協会けんぽ等)
【12】
検査内容
※
検査内容
基本健診
※オプション検診は、
受診案内が届いてから
厚生病院健診センターにお申し込みください。
※料金はチラシもしくは
村ホームページ
でご確認ください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
更別村保健福祉課保健推進係
電話番号
0155-53-3000
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