くりやま地域応援電子マネー電子申請【画像提出用フォーム】
くりやま地域応援電子マネー電子申請
【画像提出用フォーム】

※画像提出のみの申請フォームになります。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
お名前、連絡先を入力してください
(20文字まで)
(20文字まで)
【2】
画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【3】
2つ目の画像がある場合は添付してください。※1つのみ添付の場合は必要はありません。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
3つ目の画像がある場合は添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
4つ目の画像がある場合は添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 栗山町商工観光課
電話番号 0123-73-7516
メールアドレス kankousuishin-g@town.kuriyama.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス