肝疾患に関する専門医療機関の指定に係る（新規・変更）申請
　本申請について、北海道肝炎対策協議会の承認の後、専門医療機関に指定され、道から指定通知等が送付されます。今回は医療機関の皆様の手続き負担を減らすべく、現在の登録内容から変更がある医療機関様は変更届を提出、辞退をご希望の場合は辞退届を提出いただく形をとらせていただきます。

申請から通知までタイムラグがあることが想定されますが、ご留意願います。

　専門医療機関に指定されましたら、次のホームページに掲載されますので、御確認ください。
https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/kst/112446.html

　なお、本申請は「北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領」第３指定申請等（１）専門医療機関の指定申請に基づく申請であることを申し添えます。
北海道肝疾患に関する専門医療機関指定要領
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請区分
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】※
※専門知識を有する医師が複数名いる場合は、設問19以降に記載してください。（最大５名）
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）を配置している
【5】※
氏名：○○　○○
(200文字まで)
【6】※
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）勤務形態
【7】※
(2個まで選択可能)
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）専門学会
【8】※
インターフェロンなど抗ウイルス療法を適切に実施している
【9】※
超音波検査などにより肝がんの診断が可能である
【10】※
学会等の診療ガイドラインに準ずる標準的治療を実施している
【11】※
肝疾患についてセカンドオピニオンを掲示する機能を持ちか、施設間連携によって対応が可能である
【12】※
かかりつけ医等地域の医療機関への診療支援等が可能である
【13】※
(200文字まで)
【14】※
(200文字まで)
【15】※
(200文字まで)
【16】※
(200文字まで)
【17】※
(200文字まで)
【18】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【19】
氏名：○○　○○
(200文字まで)
【20】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）勤務形態（２）
【21】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）専門学会（２）
【22】
氏名：○○　○○
(200文字まで)
【23】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）勤務形態（３）
【24】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）専門学会（３）
【25】
氏名：○○　○○
(200文字まで)
【26】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）勤務形態（４）
【27】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）専門学会（４）
【28】
氏名：○○　○○
(200文字まで)
【29】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）勤務形態（５）
【30】
専門知識を有する医師（「日本肝臓学会専門医」又は「日本消化器病学会専門医」）専門学会（５）
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉部感染症対策局感染症対策課感染症対策係
電話番号 011-231-4111（内線25-537）
メールアドレス ikeda.atsuhito@pref.hokkaido.lg.jp
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