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釧路町交流プロムナードサポーター事故報告申請
●こちらのフォームは釧路町交流プロムナードサポーター制度実施要綱第10条に基づく事故報告申請です。
●協力内容の活動中に事故が発生した場合は、速やかにこちらから報告してください。
釧路町交流プロムナードサポーター制度の手引き
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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申請者情報
【1】
氏名
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※団体の場合は団体名及び代表者氏名
(200文字まで)
【2】
住所
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(9999文字まで)
〒
【3】
電話番号
※
(200文字まで)
【4】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
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事故関係者情報
【5】
氏名
※
(200文字まで)
【6】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【7】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
電話番号
※
(200文字まで)
【9】
病院名
(200文字まで)
事故報告内容
【10】
事故発生日時
※
(記載例)令和○年○月○日 ○時○分頃
(9999文字まで)
【11】
事故発生場所
※
(200文字まで)
【12】
事故発生の原因・状況等
※
(9999文字まで)
【13】
備考
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
釧路町都市計画課都市計画係
電話番号
0154-68-4293
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