令和7年度帯状疱疹ワクチン予防接種受付
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
患者情報
【1】
全角漢字で入力して下さい。
(20文字まで)
【2】
【3】
(9999文字まで)
【4】
ハイフンなし
 入力例:0123456789、012-345-6789
ワクチン情報
【5】
希望するワクチンを1つ選択してください。生ワクチンは8,800円で、予防効果約50%で5年持続、不活化ワクチンは1回22,000円で2回接種(2ヶ月以上空けて6ヶ月以内)で約90%の予防効果で10年持続します。
帯状疱疹ワクチン種類
【6】
初めて接種する方は初回を、2回目の方は2回目を選択して下さい。
接種回数
【7】
毎週火曜日が接種日で受付の上限は2人までとなっています。受付開始は14:50~で、接種開始は15:00~となっています。希望の日にちを選択して下さい。
※ワクチン発注の関係上、各日の受付締め切り日は前週の木曜日までとなります。

お問い合わせ先
部署名 市街診療所
電話番号 0164-53-1811
メールアドレス hospital@town.mashike.hokkaido.jp
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