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富良野地方精神保健協会 映画上映会参加申込みフォーム
令和8年9月26日(土)富良野市サンエーホールにて開催される富良野地方精神保健協会主催「どうすればよかったか?」上映会の申込みフォームです。
(開場13:00 開始13:30)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
メールアドレス又は電話番号
※
中止・変更等の連絡が必要な場合に使用する可能性がありますので、確実に連絡が取れる方を記入してください。電話番号の場合は市外局番から記入してください。(電話番号例)0167233161
(メールアドレス例)hokkai.taro@pref.hokkaido.co.jp
(200文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)
※
(例)北海 太朗(ほっかい たろう)
(200文字まで)
【3】
お住まいの市町村
※
お住まいの市町村名を記入してください。(例)上富良野町
(200文字まで)
【4】
年代
※
(1個まで選択可能)
年代
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【5】
上映会を知ったきっかけ
※
当てはまるもの全て選択してください。
(6個まで選択可能)
上映会を知ったきっかけ
市町村広報誌
チラシ・ポスター
医療機関からの案内
福祉関係施設からの案内
家族・友人・知人等からの紹介
その他
【6】
上映会への参加理由
※
当てはまるもの全てを選択してください。
(6個まで選択可能)
上映会への参加理由
映画内容に興味があった
精神疾患について興味があった
家族や身近な人に関係するテーマだった
周囲から勧められた
仕事と関わりがある
その他
【7】
映画「どうすればよかったか?」を見るのは今回が初めてですか
※
(1個まで選択可能)
映画「どうすればよかったか?」を見るのは今回が初めてですか
初めて
2回目
3回目
4回目
5回目またはそれ以上
【8】
自由記載欄
精神疾患についてもっと知りたいこと、今後取り上げてほしいテーマなどがありましたら記入してください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
上川総合振興局保健環境部富良野地域保健室
電話番号
0167233161
メールアドレス
yoshizawa.kengo@pref.hokkaido.lg.jp
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