HARPフォーム受付

令和８年度精神保健福祉講演会「知ることからはじめよう　こころの病気のこと」参加申込みフォーム

　本講演会の参加申込みにあたって、下記フォームにご入力をお願いいたします。
※ご入力いただく個人情報は、講演会の運営（参加者名簿の作成、連絡等）目的以外には使用しません。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】勤務・団体先【任意】

ご所属の勤務・団体先の名称を入力してください。
(200文字まで)

【2】市町村名※

お住まいまたはご所属先の市町村名を入力してください。
(200文字まで)

【3】代表者氏名※

本講演会に参加される代表者の氏名を入力してください。
(200文字まで)

【4】代表者氏名（ふりがな）※

設問３で入力した代表者の氏名のふりがなを「ひらがな」で入力してください。
(200文字まで)

【5】代表者の職名【任意】

設問３で入力した代表者のご所属先での職名を入力してください。
(200文字まで)

【6】電話番号※

日中に連絡がとれる電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【7】メールアドレス【任意】

連絡可能なメールアドレスを入力してください。

【8】同行者の有無※

同行者について、「有」または「無」を選択してください。

【9】同行者の詳細情報※

同行者全員の氏名（ふりがな含む）を入力してください。
職名がある場合は、あわせて入力してください（任意）。
なお、設問３で入力した代表者と勤務・団体先が異なる同行者がいる場合は、その方のみ勤務・団体先をあわせて入力してください。
【入力例】
保健　太郎（ほけん　たろう）
北海　花子（ほっかい　はなこ）北海病院　看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(9999文字まで)

【10】講師や事務局へのご質問・連絡事項【任意】

ご質問や連絡事項がありましたら、入力してください。
なお、講師の方々へのご質問は、時間の都合上、講演会で全てを取り上げられない場合がありますので、ご了承ください。

(9999文字まで)

部署名	北海道オホーツク総合振興局保健環境部保健行政室（北海道網走保健所）健康推進課
電話番号	0152-41-0698
メールアドレス	abashiriho.kenko1@pref.hokkaido.lg.jp