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恵庭市歯周疾患検診（産婦）受診券申込みフォーム
恵庭市歯周疾患検診（産婦）受診券の申込みフォームです。
受診券は、お申込みから１０日前後を目安に発送します。
［対 象］受診日に住民票がある産後１年６か月までの産婦（１年７か月の前日）
［受診回数］１回
［費用］５００円
［実施場所］恵庭市内指定歯科医療機関
［持ち物］恵庭市歯周疾患検診受診券、母子健康手帳、本人確認書類（マイナンバーカード等）
申込み後のキャンセルや変更は、保健センターにお電話下さい。
［連絡先］恵庭市保健センター ☎0123-25-5700
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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【1】
産婦氏名
※
(20文字まで)
【2】
フリガナ
※
(20文字まで)
【3】
生年月日（産婦）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
お子さんの出産年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
お子さんの氏名
※
(20文字まで)
【6】
電話番号（ハイフンを付けてください）
※
(13文字まで)
【7】
住所（町名）※恵庭市以降を入力下さい
※
（例：〇〇町）
(5文字まで)
【8】
住所（番地）
※
（例：〇丁目〇番〇号〇〇アパート〇〇〇号室）
(50文字まで)
【9】
メールアドレス
※
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部保健課
電話番号
0123-25-5700
メールアドレス
hokenka@city.eniwa.hokkaido.jp
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